Accidentul vascular cerebral reprezintă o urgență medicală absolută ca urmare a riscului de leziuni ireversibile pe care le poate induce la nivel cerebral. AVC-ul rămâne la nivel mondial prima cauză de handicap dobândit la vârstă adultă, a II-a cauză de demență (prima fiind boala Alzheimer) și a IV-a cauză de mortalitate de cauză netraumatică (a II-a cauză în România).
Toate informațiile sunt oferite în acest episod Arcadia Talks, de Dr. Ionela Camelia Ralea, medic specialist Neurologie, Director medical al Spitalului de Recuperare Medicală Arcadia.
Alina Popa: Bună tuturor! Bun venit la Arcadia Talks, un program de sănătate Arcadia – Spitale și Centre Medicale! Sunt Alina Popa și, așa cum v-am obișnuit, aflăm de la specialiștii Arcadia, totul despre sănătate. Sunt onorată să o avem astăzi alături de noi, pe doamna doctor Ionela Camelia Ralea, medic specialist Neurologie, un medic cu o experiență de peste 19 ani în Belgia. În România, au loc anual, aproximativ un număr de 60.0000 – 70.000 de accidente vasculare cerebrale. Dintre acestea, aproximativ 55.000 sunt accidente vasculare cerebrale ischemice. Restul, sunt accidente vasculare cerebrale hemoragice. Vorbim, deci, despre o afecțiune frecvent întâlnită în rândul persoanelor în vârstă, care este sursa unor complicații importante. Bună ziua, doamna doctor! Bine ați venit! Vă mulțumesc că ați acceptat invitația noastră!
Dr. Ionela Camelia Ralea: Bună ziua! Bine v-am găsit, eu vă mulțumesc!
Alina Popa: Doamna doctor, de ce apare atacul cerebral vascular și care sunt factorii de risc și, de asemenea, care este mecanismul care intervine?
Dr. Ionela Camelia Ralea: Accidentul vascular cerebral (AVC) este un eveniment acut care apare ca urmare a lezării unui teritoriu cerebral deservit de o arteră. Arteră care se poate obstrua ca urmare a apariției unui trombus și vorbim despre accidentul vascular ischemic sau teritoriu care se poate leza ca urmare a ruperii acestui vas, care deservește teritoriul respectiv, și vorbim despre accidentul vascular cerebral hemoragic.
Alina Popa: Doamna doctor, ceea ce urmează să spun nu este un aspect neapărat pozitiv. În ultimii ani se vorbește despre o creștere a incidenței atacului vascular cerebral în rândul tinerilor. Care sunt motivele?
Dr. Ionela Camelia Ralea: Să începem un pic cu începutul, dacă îmi permiteți. Accidentul vascular cerebral este o catastrofă nu numai la nivelul țării noastre, cât și la nivel mondial, AVC-ul fiind prima cauză de handicap dobândit la vârsta adultă, însemnând până dincolo de vârsta geriatrică și din păcate foarte devreme, din ce în ce mai devreme, la vârsta adolescenței. AVC-ul este a doua cauză de demență, după demența Alzheimer, a doua cauză de depresie și rămâne în România, din păcate, a doua cauză de deces de cauză medicală, la nivel mondial cifrele decalându-se, AVC-ul devenind cam a patra cauză de deces de cauze medicale. Este o patologie cu consecințe extrem de grave, pentru că, fie că vorbim despre accidentul vascular ischemic, care domină 80% – 85% dintre cazurile de AVC-uri, fie că vorbim despre hemoragia cerebrală, AVC-ul hemoragic care cuprinde cam 10% – 15% din aceste cazuri, consecințele sunt dramatice.
Vorbeam despre deces. În primul an, începând din momentul 0, cifrele rămân foarte ridicate, cu un risc de deces de 20% până în primul an, deces foarte ridicat în rândul femeilor. Dacă ne referim, de exemplu, strict la accidentul vascular cerebral hemoragic: 50% dintre aceste accidente se vor solda cu deces. Pentru restul populației care supraviețuiește, deci restul de 50%, din păcate, jumătate dintre acești pacienți vor rămâne cu un handicap foarte grav. Nu putem alege între cele două patologii, consecințele fiind foarte grave. Din fericire, în ultimii 20 de ani, au apărut pentru accidentul vascular ischemic tratamente din ce în ce mai performante care tind să reducă aceste cifre, nu însă de-o manieră spectaculoasă și din păcate, nu la noi în țară. Vorbim despre populația tânără și definim populația tânără pacienții sub 65 de ani. Întâlnim des accidentul vascular cerebral. Vorbim despre copii: drepanocitoza, de exemplu, fiind cauza la 8% dintre aceste accidente vasculare care apar la copii. Exista o stadializare, exista o predominanță pentru patologia vârstnică, pentru plaja aceasta populațională, fiecare decadă asociind anumiți factori de risc.
La tineri, de exemplu, că vorbim despre tineri, nu vom întâlni aceleași cauze. Sunt cauze care se suprapun, însă la tineri întâlnim foarte mult consumul de droguri, accidentul vascular cerebral post-traumatic cu disecție de carotide sau de vertebrale; post-traumatic ca urmare a unor acțiuni sportive, violente, sportul violent. Deci, cauzele diferă de la o plajă de vârstă la altă plajă. Însă, consecințele nu sunt mai ușoare, că vorbim despre accidentul vascular cerebral la copii sau la adulți. Accidentul vascular la vârsta cea mai fragedă pe care l-am întâlnit, din păcate a fost la 12 ani, un copil pe care l-am trombolizat.
Alina Popa: Doamna doctor, în cazul producerii unui atac vascular cerebral, este importantă și reacția persoanelor din imediata apropiere a pacientului. De asemenea, este important să reținem momentul de apariție a manifestărilor și recunoașterea simptomelor, astfel încât pacientul să ajungă cât mai repede la medic. Cum se manifestă atacul cerebral vascular?
Dr. Ionela Camelia Ralea: Ați început cu „cât mai repede” și „anturajul” care este foarte important. De cele mai multe ori, pacientul nu este capabil să sune la 112 sau să cheme un ajutor. Este foarte important momentul instalării accidentului vascular pentru tratamentul ulterior, este foarte importantă recunoașterea. În neurologia neurovasculară, de foarte multă vreme, este un slogan - ”Time is Brain”. Slogan care a fost preluat de toată neurologia, însă nicăieri în altă parte nu este mai important decât în cazul AVC-ului. În fiecare minut, în timpul unui AVC, fie că este AVC ischemic sau hemoragic, se pierd 2 milioane de neuroni – ”Time is Brain”, în ceea ce privește momentul în care s-a declanșat acest accident vascular cerebral și momentul în care vom ajunge la spital pentru un tratament adecvat.
Alina Popa: Deci viteza de reacție este extrem de importantă.
Dr. Ionela Camelia Ralea: Extrem de importantă. Vorbeam despre semne: tot în terminologia englezească, dar paralela cu limba română poate fi foarte ușor făcută, există o abreviere care se cheamă BEFAST și e un joc de cuvinte, ”BE FAST” = „FII RAPID”. Dar, dacă luăm fiecare literă B, E, F, A, S, T, fiecare este foarte expresivă pentru simptome:
- B ”from balance”, de la balans, de la echilibru. Un pacient cu tulburări acute, care este accidentat, s-a întâmplat brutal, deci poate avea tulburări acute de echilibru;
- E de la ”eyes”, tulburări de vedere, brutal instalate, pierderea completă a vederii pe un ochi, rar pe amândoi ochii, pierderea unei părți din câmpul vizual;
- F de la ”face”, de la față, asimetria brutală a feții, gura care se duce brutal pe o parte și este extrem de expresiv din punct de vedere clinic pentru anturaj;
- A de la ”arm”, de la braț, subînțelegând un deficit de braț sau de picior, sau și de braț și de picior;
- S de la ”speach”, de la capacitatea de a vorbi, de a se exprima, dar și de a înțelege;
- T de la ”time”, care are un dublu sens: momentul în care s-a instalat AVC-ul, momentul presupus, pentru că nu toți pacienții au un martor în momentul în care se instalează AVC-ul. „Timp” pentru că lucrăm contracronometru: 2 milioane de neuroni care se pierd în fiecare minut și este țesutul cel mai prețios pe care-l avem la nivelul corpului.
Alina Popa: Așa este. Doamna doctor, care sunt metodele de diagnostic și implicit metodele de tratament?
Dr. Ionela Camelia Ralea: Fie că vorbim despre AVC-ul ischemic sau hemoragic, expresia clinică este aceeași, am vorbit despre abrevierea BEFAST. AVC-ul poate fi și catastrofic, cu instalarea comei foarte rapidă dacă accidentul vascular ischemic s-a instalat într-o regiune a creierului numită trunchi cerebral care controlează respirația, activitatea cardiacă. Simptomele pot fi foarte variate, ușor de recunoscut, cu adresabilitate imediată. Deci, diagnosticul se va pune întâi clinic. Pacientul care-și dă seama, sau nu, anturajul este foarte prețios, atât pentru descrierea simptomelor, este foarte prețios pentru că de cele mai multe ori, este cel care va suna și este extrem de important pentru momentul în care a sesizat instalarea simptomelor; vorbim despre anturaj, fie că vorbim în familie, la serviciu sau nu contează unde, pe stradă. Obligația noastră nu este să dăm primul ajutor, ci să sunăm după ajutor, cât mai repede. Vor veni profesioniștii, sunăm la 112 și va veni cineva care va ajuta cât se poate de bine, cât mai bine pe cel de lângă noi care dezvoltă un accident vascular cerebral.
Tratamentul se bazează pe tratamentul cauzei. Vorbeam despre 80% – 85% dintre AVC-uri dominate de ischemie. Din fericire, în ultimii 20 de ani, în lume există două tratamente cu viză curativă care au rolul să elimine, să dezobtrueze acel vas care a fost brutal blocat de un trombus:
- Vorbim despre tromboliză care a apărut în Europa din anii ‘90. Tromboliză împrumutată, aș zice, de colegii neurologi din Statele Unite, de la tratamentul infarctului de miocard; de bază, se injecta un derivat. Cardiologii și-au dat seama foarte repede că acest extract dizolvă cheagul. Au apărut diverse molecule la nivel mondial și aceste molecule acționau pe trombusul intracardiac. Plecând de la acest tratament, neurologii și-au spus de ce nu, este același mecanism, sunt aceiași factori de risc, să încercăm și noi să salvăm acest teritoriu vascular cu consecințe extrem de importante. Tromboliza a apărut, deci, prin anii ‘90, în Europa, cu un tratament care are rolul să dizolve acest cheag, tratament care nu este complicat, care trebuie foarte riguros administrat sub forma unei perfuzii care durează o oră, mai nou apărând o moleculă care se poate administra sub formă de bolus într-unul sau două minute. Deci, vorbim despre un tratament cu viză curativă, care există de peste 20 de ani de zile în Europa. În ultimii 5 – 10 ani, foarte des folosit în ultimii 5 ani de zile, a apărut o tehnică neuroradiologică de aspirare a cheagului. Tromboliza nu este eficientă 100% din cazuri, trebuie să încercăm să o administrăm cât se poate de mult, în cât mai multe cazuri. Datorită tehnicilor de imagerie radiologică, plaja orară, că vorbeam despre timp, în care trebuie administrat tratamentul, a crescut foarte mult: de la 3 ore jumătate pâna foarte, foarte mult, câteva ore foarte, foarte mult peste, datorită rezonanței magnetice nucleare sau a scanerului cu perfuzie;
- Tehnica complementară, trombectomia, fiind o tehnică neuroradiologică. Radiologi antrenați, specializați în aspirarea cheagului, cu o tehnică la fel de bine cunoscută și împrumutată de la colegii cardiologi. Vorbim despre Tehnica Zeilinger, abordul într-o arteră, artera femurală, cu anestezie locală: se urcă un cateter de-a lungul axului aortic până la nivelul crosei aortice și se urcă fie pe carotidă, fie pe artera vertebrală, depinde unde este trombusul respectiv. Se urcă un fir ghid, bineînțeles că diagnosticul a fost pus înainte de această tehnică invazivă, știm unde este localizat trombusul, am lansat tromboliza acolo unde este indicația și neuroradiologul intervențional va aspira acest cheag, cu dezobstrucția arterei.
În ultimii ani, se asociază din ce în ce mai mult în centrele specializate, vorbim despre unitățile neurovasculare, cele două tehnici contracronometru. Cu cât mai repede, cu atât mai bine!
Alina Popa: Ați menționat și ați subliniat foarte bine viteza de reacție. Dacă se întâmplă să nu avem viteză de reacție, care sunt complicațiile care pot surveni după un atac cerebral vascular și dacă putem vorbi despre recidive?
Dr. Ionela Camelia Ralea: Ați pus foarte multe întrebări, extrem de importante într-una singură. Totdeauna trebuie să reacționăm. Nu am fost de față la momentul 0, am găsit pe cineva apropiat, e cineva din familie, un coleg, nu contează, orice minut este un minut câștigat: 2 milioane de neuroni. Sunt neuroni care vor controla și de care va depinde independența funcțională și calitatea vieții pacientului după un accident vascular cerebral. Deci, nu există prea târziu. Cu cât intervenim mai devreme, cu atât putem încerca să redăm independența funcțională și calitatea vieții pacientului. Dar, orice minut câștigat este un minut prețios. Pacientul trebuie dirijat spre un serviciu, ideal într-un spital în care există un serviciu de Neurologie specializat în primirea accidentului vascular cerebral, pentru tromboliză, ușor accesibilă, tratament care durează o oră. Dacă se poate, într-un centru care asociază trombectomia, pentru ca pacientul să beneficieze cât mai repede de aceste tehnici de tratament. În paralel, pacientul va fi monitorizat și se vor lansa în paralel cu tratamentul de dezobstrucție a vasului respectiv, se vor lansa tehnici de diagnostic etiologic. Este foarte important să avem vinovatul, cheagul nu vine de nicăieri. Vorbim în câteva minute despre accidentul vascular hemoragic, m-am oprit la accidentul vascular ischemic pentru că domină patologia vasculară. În paralel, deci, se lansează un bilanț etiologic.
Cine este vinovatul și cum îl tratăm? Trebuie să tratăm factorii de risc care au fost necunoscuți sau insuficient tratați, care au dus la apariția trombusului. Dacă pacientul nu ajunge în intervalul terapeutic de tromboliză sau trombectomie și vorbeam de noile tehnici de imagistică medicală care permit chiar până la 24 de ore în cadrul unui accident vascular de trunchi cerebral; dezobstrucția în anumite cazuri, dacă există, dacă avem argumente neuroradiologice de salvare a ceea ce se cheamă zona de penumbră, zona care este în suferință, dar care nu este pierdută funcțional. Deci, putem dezobstrua până la 24 de ore în anumite cazuri această arteră, dacă am depășit acest timp. Dacă câteodată pacienții ajung foate repede, trombusul este foarte, foarte agresiv și chiar dacă au ajuns foarte repede nu mai putem realiza nici tromboliza, nici trombectomia pentru că țesutul infarctizat este foarte mare. În paralel, însă, vom trata factorii de risc. Fiecare puseu de hipertensiune și în fază acută accidentului vascular cerebral, vorbim despre o hipertensiune care poate fi reacțională, dar care poate fi de bază necontrolat. Fiecare puseu, deci, de hipertensiune va agrava leziunile. Deci, se tratează în paralel, factorii de risc. Fiecare puseu de hiperglicemie sau de hipoglicemie va agrava secundar aceste leziuni. Hipoglicemia înseamnă un nivel scăzut al zahărului în sânge. Un țesut care este deja lezat, atacat de cheag sau de hemoragie, va suferi cu atât mai mult dacă nivelul glicemiei este foarte scăzut sau foarte crescut, glicemia fiind un factor agresiv. În paralel, se instalează tratamentul factorilor de risc. Nu putem da nici tromboliză, nici trombectomie. Am tratat factorii de risc cât se poate, am încercat să-i depistăm cât mai repede în fază acută, instalăm ceea ce se numește tratament de prevenție secundară. A venit cheagul, pacientul a suferit, sunt leziuni cerebrale, mai mici sau mai mari, și, în funcție de suprafața, de volumul lezional, vom instala un tratament anitrombotic de prevenție secundară. De ce este foarte important ? Răul este deja făcut, sechelele sunt foarte importante, dar recidiva este extrem de mare. În primele 48 de ore, AVC-ul poate recidiva până la 10% - 50%, cu consecințe din ce în ce mai mari, din ce în ce mai grave.
Dacă la început vorbim de un AVC ischemic, acesta se poate tranforma în următoarele ore într-un AVC hemoragic, vorbeam de 10% - 15% dintre AVC-uri de cauză hemoragică. Hemoragia în sine poate duce indirect la o ischemie subiacentă vasculară. Sunt situații în care uităm de artere și ne aplecăm spre vene și vorbesc despre tromboza venoasă cerebrală, care reprezintă în general, sub 1% dintre cauzele de accident vascular cerebral, dar care nu este însă mai puțin benignă, cu consecințe foarte grave și lipsa acestui diagnostic de tromboză venoasă cerebrală, duce foarte rapid la decesul pacientului.
Alina Popa: Doamna doctor, se poate vorbi despre recuperare neurologică după un atac vascular cerebral?
Dr. Ionela Camelia Ralea: Pacienții păstrează sechele foarte mari dacă nu sunt tratați foarte repede. Nu întotdeauna se poate. Pacientul ajunge foarte repede, nu mai are indicație radiologică, nu mai are indicație clinică de tromboliză, trombectomie. Vorbeam despre AVC-ul hemoragic în care 50% dintre pacienți riscă să decedeze. Nu e mai bine, însă, dacă supraviețuim cu sechele foarte mari. Accidentul vascular cerebral se recuperează, în paralel, cu tratamentul curativ, cu viză curativă, de încercare curativă. În paralel cu depistarea agresivă și tratamentul agresiv al factorilor de risc se începe recuperarea. Pacientul se monitorizează 24 – 48 de ore. În momentul în care avem certitudinea stabilității hemodinamice, că nu sunt patologii vasculare subdiacente cu risc să decompenseze, se începe recuperarea cu kinetoterapie la pacienții care au deficit motor, cu logopedie la pacienții care au tulburări de vorbire și înțelegere, cu ergoterapie la pacienții care au deficit motor, deficit de echilibru. Deci în paralel, se începe cât se poate de repede în funcție de starea clinică a pacientului, recuperarea. Trebuie să punem în joc toate mijloacele diagnostice și terapeutice necesare, să recuperăm pacientul. Un pacient cu un deficit mediu, deci, nu vorbesc de pacienții gravi, cu sechele, care rămân în comă, costă până la 35.000 de Euro pe an. Este extrem de scump, este mult mai ieftin să prevenim, este mult mai ieftin să facem tromboliza, trombectomie, decât să ne asumăm. Vorbim despre bani, dar implicațiile sunt mult, mult mai mari. Vorbeam despre riscul de depresie: AVC-ul este a doua cauză de depresie și e depresia pacientului care, dintr-o secundă în alta, se regăsește paralizat, cu dificultăți de vorbire, de înțelegere, care nu mai poate lucra, nu se mai poate ocupa de cei dragi. Vorbim, însă, și de depresia anturajului: cineva drag, care dintr-o dată e paralizat, nu mai vorbește, contam foarte mult pe iubirea lui, pe ajutorul, pe sprijinul. Vorbim despre mamă, vorbim despre copii, 8% din copiii cu trepanocitoză din păcate vor dezvolta un AVC. Sunt copiii noștri, sunt tinerii noștri, sunt părinții noștri, sunt bunicii noștri. Este extrem de important să depistăm agresiv factorii de risc, să tratăm cât se poate de bine, să evităm costurile materiale enorme. În primul an, costurile rămân la fel de mari și în anii următori, costurile materiale, costurile afective, socio-economice și profesionale.
Alina Popa: Doamna doctor, următoarea întrebare o adresez tuturor invitaților, pentru că suntem orientați spre prevenție: atacul vascular cerebral poate fi prevenit?
Dr. Ionela Camelia Ralea: Prevenim tot ce dobândim de-a lungul vieții. Ne naștem cu un bagaj genetic, ne naștem într-o zonă geografică în care se acumulează anumite comorbidități, cu un anumit bagaj cultural care ne stimulează să avem o activitate fizică sau nu. Sunt lucruri pe care nu le putem modifica: vârsta, sexul, bagajul genetic. Acestea nu le putem modifica, ne putem muta dintr-o țară în alta, visând că dincolo e mai cald, e mai rece. Sunt factori, însă, pe care îi putem controla și trebuie să-i controlăm și trebuie să-i luăm în serios. Consecințele sunt extrem, extrem de grave. Hipertensiunea se poate trata foarte bine. Hipertensiunea arterială, de exemplu, la pacientul sub 45 de ani, este responsabilă de 40% din accidentele vasculare ischemice sau hemoragice. Hipertensiunea, în zilele noastre, se tratează foarte bine, de foarte multă vreme. Colegii noștri cardiologi, de la care am împrumutat tromboliza, tratează foarte bine, sunt foarte multe clase medicamentoase. Putem slăbi, avem la ora actuală foarte multe regimuri alimentare, avem foarte mulți coach-eri care ne antrenează să pierdem. Ne este foarte ușor, putem slăbi, trebuie să slăbim, nu trebuie să banalizăm. Faptul că strămoșii noștri au fumat, au băut, au avut o anumită greutate și au trăit foarte multă vreme nu este deloc încurajator, pentru că am moștenit, poate, acei factori genetici de la ei, care ne-au predispus la obezitate. Deci, noi trebuie să luptăm împotriva factorilor agresivi. Fumatul este o tendință socială ca și consumul de alcool. Prin relațiile noastre cu cei din jur, cu familia, cu colegii de la serviciu, avem o presiune socială, familială pentru consumul anumitor factori de risc. Vorbeam despre AVC-ul la tineri, există presiunea socială pentru consumul de droguri. Este fashion, este extrem de toxic! Deci, nu este inutil să repetăm: „Nu fumați!”, „Nu beți!”, „Nu consumați droguri!”, „Mișcați-vă foarte mult!”. Sunt factori de risc pe care-i putem controla 100%.
Alina Popa: Doamna doctor, a fost o reală plăcere discuția cu dumneavoastră. Vă mulțumesc încă odată că ați acceptat invitația la dialog!
Dr. Ionela Camelia Ralea: Eu vă mulțumesc!
Alina Popa: Vă mulțumim că ați fost alături de noi! Așteptăm, în continuare, întrebările voastre și fiecare întrebare va primi un răspuns. Ne revedem, în scurt timp, cu o nouă ediție Arcadia Talks. Pe curând!
Efectele accidentul vascular cerebral pot fi tratate în condiții de siguranță la Arcadia – Spitale și Centre Medicale de către Dr. Ionela Camelia Ralea.
Pentru programarea consultației, aveți la dispoziție numărul 0232 920, Call Center Arcadia.
