În martie 2020, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a declarat infectarea cu COVID-19 drept pandemie. Această patologie infecțioasă cauzată de către cel mai nou coronavirus descoperit, SARS-CoV-2 (the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), s-a răspândit rapid din China în aproape întreaga lume, provocând, până la acest moment, peste 175 de milioane de infectări și peste 3,75 milioane de decese la nivel mondial.
Simptomele Covid-19
Inițial, COVID-19 s-a manifestat ca o infecție pulmonară, cei mai mulți pacienți simptomatici prezentând febră, fatigabilitate, dureri musculare (mialgii) și manifestări respiratorii (tuse, pneumonie). Ulterior, după mai multe studii, s-a observat că determină și complicații extrapulmonare care afectează majoritatea sistemelor și organelor, inclusiv tractul gastro-intestinal.
Din totalul pacienților infectați, simptomatici, majoritatea au prezentat pierderea gustului și/sau a mirosului, iar până la o treime dintre aceștia au prezentat simptome gastro-intestinale tipice, precum diareea.
Într-o metaanaliză inițială a 60 de studii cuprinzând 4242 de pacienți, majoritatea din China, prevalența simptomelor gastro-intestinale identificate a fost de 17,6%. Anorexia a fost cel mai des întâlnit simptom (26,8%), urmată de diaree (12,5%), greață/vărsături (10,2%) și dureri abdominale (9,2%).
O metaanaliza ulterioară, a mai mult de 18000 de pacienți la nivel mondial, a sugerat că diareea a fost cel mai comun simptom gastro-intestinal (11,5%), urmat de greață și vărsături (6,3%), și durere abdominală (2,3%).
Afecțiuni digestive posibile
Odată cu detectarea ARN-ul SARS-CoV-2 în probele de scaun, s-a ridicat problema infecției virale gastro-intestinale și a căii de transmitere enterale (fecal-orale). S-a demonstrat că SARS-CoV-2 infectează celulele epiteliale ale glandelor gastro-intestinale la nivel gastric, al duodenului, rectului, și într-o proporție mai mică, al esofagului. Aceste glande infectate secretă virioni infecțiosi, iar infecția gastro-intestinală cu acest virus poate persista chiar și după îndepărtarea virusului din căile respiratorii.
Totodată, secvența SARS-CoV-2 a putut fi izolată și din saliva majorității pacienților infectati, ceea ce indică posibilitatea ca glanda salivară să fie și ea infectată de către virus, mai ales atunci când secvența nu este detectată în exudatul nazo-faringian.
La nivelul sistemului digestiv, pe lângă tractul gastro-intestinal, s-a produs și afectarea structurii hepatice, raportată la aproximativ 60% dintre pacienți. Lezarea hepatică ce poate fi de la ușoară până la severă, s-a manifestat prin hepatocitoliză, colestază, hipoproteinemie și alterarea markerilor coagulării. A fost ridicată și problema implicării acestui virus în apariția leziunilor directe la nivelul canalelor biliare intrahepatice. Pe de altă parte, luând în considerare utilizarea terapiilor imunosupresoare (azatioprina, mercaptopurina) și biologice (adalimumab, infliximab) la pacienții cu afecțiuni inflamatorii intestinale, s-a presupus ca acești pacienți ar fi mai susceptibili în a contracta infecția cu SARS-CoV-2, studii ulterioare urmând a fi efectuate.
Implicații deosebite ale infecției COVID-19 s-au observat la pacienții cu afecțiune digestivă preexistentă, mai ales la cei cu neoplazii care prezintă un risc crescut de evenimente grave.
Pacienții cu forme severe de COVID-19 au avut, în mod particular, un risc crescut pentru a dezvolta complicații gastro-intestinale. Pe perioadele lungi de spitalizare, între 74-86% din pacienții în stare critică, au manifestat o gamă vastă de complicații gastro-intestinale, de la intoleranță digestivă și disfuncții hepatice autolimitate, reversibile, până la afecțiuni amenințătoare de viață, precum ischemia mezenterică.
- Insuficiența hepatică acută și valorile crescute ale transaminazelor (AST, ALT). Aproximativ 2/3 dintre pacienții cu forme severe de COVID-19 au prezentat creșterea trasaminazelor hepatice peste valoarea de 400 U/L. Progresia injuriei hepatice către ischemie hepatică a fost observată în cazuri rare. Etiologia injuriei hepatice acute la pacienții cu COVID-19 rămâne încă neclară dar, probabil, este multifactorială. Câteva studii sugerează că nivelul de creștere al transaminazelor reprezintă un marker de severitate al afecțiunii și este un predictor independent de mortalitate.
- Colecistita acută a fost larg raportată în cazul pacienților COVID-19, în special la cei cu forme severe. În majoritatea cazurilor, colecistita este alitiazică, iar etiologia nu a fost pe deplin înțeleasă. În timp ce hipomobilitatea pereților veziculari este, în general, inerența la pacienții critici, o implicare directă a virusului în fiziopatologia afecțiunii COVID-19 nu poate fi exclusă. Managementul inițial al colecistitei acute a constat în antibioterapia și colecistotomie percutanată, iar colecistectomia a fost rezervată cazurilor care nu au răspuns la drenajul percutanat. Într-un studiu efectuat de COVIDSurg Collaborative, o colaborare internațională între mai mult de 600 de spitale din peste 90 de țări, s-a observat că la 1128 de pacienți cu COVID-19 care au suferit intervenție chirurgicală, mortalitatea perioperatorie a fost de 24,8%. Vârsta de peste 70 ani, sexul masculin, intervenția chirugicală de urgență, cancerul ori intervențiile chirurgicale majore au reprezentat factori independenți de mortalitate.
- Pancreatita acută a fost, de asemenea, larg raportată la pacienții cu forme severe de infecție.
- Ileusul/ocluzia intestinală și intoleranța digestivă s-au raportat la 46% - 56% dintre pacienții cu COVID-19 admiși în secțiile de terapie intensivă. Etiologia ileusului a fost considerată multifactorială, având in vedere ca acești pacienți au necesitat doze mari de sedative pentru sincronizarea cu suportul ventilator, iar aceste medicamente sunt asociate cu întârzierea funcției intestinale.
- Pseudo-ocluzia colonică acută a reprezentat o altă complicație digestivă la pacientii cu COVID-19. Câteva studii de cohortă au raportat un sindrom colonic distinct caracterizat prin distensie gazoasă severă, dar fără obstrucție distală evidentă, similar cu sindromul pseudo-ocluziv Ogilvie. În etiologia acestei afecțiuni au fost luate în discuție colita ischemică și colita hemoragică, examenul anatomo-patolgic evidențiind microangiopatii și/sau colita infecțioasă.
- Cea mai gravă complicație gastro-intestinală raportată la pacienții cu COVID-19 a fost reprezentată de ischemia mezenterică. În studii de cohorta ale pacienților critici internați într-o singură unitate medicală, incidența a fost raportată între 3,8% si 4%.
- Alte afectări digestive la pacienții cu Covid 19 sunt legate de utilizarea tratamentelor specifice antiinflamatorii cortico-steroide și a antibioterapiei asociate afecțiunii infecțioase, ulcerul gastric/duodenal hemoragic și enterocolită cu Clostridium dificile fiind notabile.
Rezultatele studiilor arată că prevenția trasmiterii fecal-orale ar trebui luată în considerare.
Măsuri generale de prevenție
Măsurile de igienă recomandate până acum în contextul transmiterii respiratorii cresc și mai mult în importanță și complexitate pentru a controla pandemia.
- Este necesară spălarea riguroasă a mâinilor cu apă și săpun pentru cel puțin 20 de secunde, dezinfectarea suprafețelor cu soluții pe bază de alcool sau clor, spălarea și prepararea termică corespunzătoare a alimentelor.
- În plus, se recomandă folosirea unor soluții pentru curățarea vasului de toaletă și a suprafețelor din jur, precum și acoperirea acestuia atunci când nu este folosit.
Sunt necesare și alte studii pentru a înțelege mai bine implicarea gastrointestinală în COVID-19. Acestea ar trebui să urmărească rezistența în mediu a SARS-CoV-2, dacă excreția fecală virală este corelată cu severitatea afecțiunii și cu prezența simptomelor gastrointestinale și dacă este posibilă excreția ARN virală fecală la pacienții în perioada de incubație sau convalescență.
Astfel, manifestările digestive în contextul COVID-19 pot apărea atât la persoane anterior sănătoase, indemne, cât și la pacienții cu patologii digestive preexistente. La acestea se adaugă și efectele secundare ale tratamentelor specifice infecției. Aceste observații trebuie avute în vedere pentru gestionarea și tratarea cât mai adecvată a cazurilor.
Powered by Froala Editor
