Boala Crohn – managementul medical

Boala Crohn este o boală inflamatorie cronică a tubului digestiv, putând afecta orice segment al acestuia, de la cavitatea bucală până la anus, mai puțin rectul, iar cel mai frecvent porțiunea terminală a intestinului subțire (ileon) și colonul proximal. Incidența ei este în creștere, fiind diagnosticată în special la tinerii cu vârsta mai mică de 30 de ani, dar și la vârste ulterioare. Perioadele de activitate a bolii, caracterizate de  simptome severe, alternează cu perioade de remisiune, în care pacientul este asimptomatic timp de luni de zile sau chiar ani.

Cauzele bolii Crohn   
 

Deși există multe teorii privind etiologia, niciuna nu este dovedită pe deplin. O combinație de 3 factori concură la declanșare:

• dereglări ale sistemului imunitar;
• fondul genetic individual;
• factori de mediu.

O imunitate normală luptă cu microbii patogeni și este tolerantă cu microbii saprofiți (flora care populează cavitățile naturale). Persoanele cu boala Crohn au un răspuns imun inadecvat, care nu face aceasta diferențiere, rezultatul fiind o reacție inflamatorie necontrolată, responsabilă de leziunile tubului digestiv. De asemenea, în cazul pacienților diagnosticați cu boala Crohn, diverse alimente pot acționa ca declanșator de reacții imune necontrolate.
Există o importantă agregare familială a bolii, 15 - 20% din cei diagnosticați având cel puțin o rudă de gradul I cu aceeași boală. Mutația genetică prezentă la aceștia determină răspunsul imun neadecvat, boala putându-se declanșa mai devreme sau mai târziu.
Factorii de mediu – o infecție intestinală bacteriană sau virală, fumatul – pot contribui la declanșarea bolii la o persoană cu predispoziție imună și genetică.

Simptomele bolii Crohn
 

Nu sunt specifice, dar pot ridica o mare suspiciune de boală Crohn:

• dureri abdominale cronice, cu apariție inclusiv nocturnă, mai frecvent în fosa iliacă dreapta (zona apendicelui cecal) și periombilical (în jurul buricului);
• diaree cronică, inclusiv nocturnă, uneori cu sânge, puroi sau mucus;
• scădere ponderală, anorexie;
• astenie, stare de rău general;
• grețuri;
• febră, transpirații nocturne;
• întârziere în creștere, la copii.

Semne întâlnite în boala Crohn:

• fistule, fisuri și abcese perianale și rectale (boala perianală);
• afte bucale.

Se întâlnesc și manifestări extraintestinale:

• artralgii, artrite, sacro-ileita, spondilită;
• uveită (inflamație) sau iritații (la nivelul ochilor);
• litiaza biliară sau renală;
• eritem nodos, pyoderma gangrenosum.

Aceste simptome se pot întâlni și în alte boli, iar pentru diferențiere, diagnostic de certitudine și extindere a bolii, se vor face mai multe investigații (nu toate sunt obligatorii).

Diagnostic
 

Pe lângă analiza simptomelor, pentru diagnosticarea bolii Crohn, medicul poate indica:

• colonoscopie cu biopsie (preferabil să fie investigat și biopsiat inclusiv ileonul terminal);
• endoscopie digestivă superioară – boala poate afecta și esofagul sau stomacul;
• tomografie computerizată sau RMN a tubului digestiv (enterografia CT sau RMN explorează și intestinul subțire);
• radiografii cu bariu ale tubului digestiv;
• videocapsula endoscopică, care explorează și intestinul subțire – este contraindicată la cei cu stenoze intestinale;
• examene de scaun (coprocultură, coprocitogramă, calprotectina fecală, toxinele Clostridium difficile etc) – folosite în diferențierea  de alte boli care evoluează cu diaree;
• examene de sânge (hemoleucograma, VSH, proteina C reactivă, sideremia, vit. B12, timp Quick etc), care exprimă anemia, inflamația sau malabsorbția.

Ulterior, investigațiile imagistice se vor face ori de câte ori va fi nevoie.

Ce complicații apar în boala Crohn?
 

Afecțiunea cuprinde toată grosimea peretelui intestinal, având caracter fistulizant (fistula este o comunicație anormală între un segment de intestin afectat și alt organ sau piele) și stenozant (micșorarea calibrului intestinal prin inflamație sau fibroză). Afectarea predominantă a intestinului subțire duce la scăderea importantă a absorbției elementelor nutritive, mineralelor și vitaminelor.

Principalele complicații sunt:

• abcese abdominale;
• ocluzii intestinale, cauzate de stenoze;
• fistule (perianale, recto-vaginale);
• malabsorbție manifestată prin scădere ponderală, hipoproteinemie, anemie, tulburări de coagulare a sângelui, dermatite etc;
• carcinom colo-rectal, în boala Crohn cu localizare colonică, având evoluție de peste 8 ani. În acest caz, se indică colonoscopie de screening anual.

Primele 3 complicații se tratează prin intervenții chirurgicale și antibiotioterapie, iar malabsorbția prin repleția elementelor deficitare.

Cum se tratează boala Crohn?
 

Obiectivele sunt:

• reducerea inflamației și a reacțiilor imune;
• ameliorarea simptomelor (dureri, diaree etc.);
• nutriție adecvată.

Medicația cuprinde:

• corticosteroizi administrați oral sau parenteral, pe durate determinate, în perioadele de activitate ale bolii. Efectele secundare sunt numeroase, chiar în terapia de scurtă durată;
• imunosupresoare;
• terapia biologică este o metodă modernă, care poate fi inițiată fie precoce, ca primă opțiune, fie dacă alte medicamente nu au avut efectul scontat în controlul bolii (step-up). Folosește anticorpi îndreptați împotriva unor molecule din lanțul inflamator ce întreține boala.

Actual sunt folosite așa-numitele anti TNF: infliximab, adalimumab, certolizumab. Deoarece aceste medicamente conduc la scăderea imunității, înaintea începerii terapiei pacienții trebuie testați  pentru tuberculoză, infecția cronică cu virus hepatic B sau C. Pentru pacienții care nu tolerează, nu răspund sau și-au pierdut răspunsul la această clasă de medicamente, există și alte variante, la indicația medicului gastroenterolog;

• antibiotice, folosite în complicații ale bolii (abcese, fistule);
• suplimente nutritive, vitamine – dat fiind fenomenul de malabsorbție. La pacienții cu rezecție extinsă de ileon sau cu afectare ileală extinsă, se recomandă vitamina B12 parenteral lunar, și suplimente de vitamina D. Pe termen scurt, la pacienții cu boala activă, care nu pot tolera ingestia din diverse cauze, se poate folosi alimentația parenterală (pe cale venoasă);
• tratament simptomatic  – antidiareice și analgetice, cu mențiunea că medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene trebuie evitate din cauza efectului lor toxic pe mucoasa digestivă. De asemenea, opiaceele sunt contraindicate în perioadele de activitate severă a bolii.

Tratamentul chirurgical este uneori necesar în cazul unor complicații de genul stenozelor intestinale care produc ocluzie (întreruperea tranzitului), în caz de megacolon toxic, ori pentru abcese sau fistule. Se poate ajunge la excizia unor porțiuni din intestin. Statistic, peste 50% dintre pacienți pot suferi cel puțin o intervenție chirurgicală în cursul evoluției bolii.
Dieta este un alt factor important în managementul bolii Crohn. Fiecare pacient trebuie să observe care alimente îi produc exacerbarea simptomelor și să le evite. Mesele trebuie să fie mici și frecvente.
Regimul este hipercaloric, hiperproteic, bogat în săruri minerale, sărac în fibre și grăsimi. Se recomandă hidratare suficientă pentru compensarea pierderilor prin diaree. Intoleranța la lactoză este frecvent asociată, ducând la balonări, flatulență și diaree. Pacienții cărora li s-a practicat o rezecție extinsă de ileon (peste 100 cm) au malabsorbție pentru grăsimi, necesitând o dietă hipolipidică, conținând în special trigliceride cu lanț mediu, ușor absorbabile (ulei de cocos și de palmier).
Trebuie evitate în general alimentele cu efect iritant pe mucoasa digestivă:

• legume crucifere (varză, conopidă, broccoli);
• fasole, ceapă, usturoi, murături;
• grăsimi animale, prăjeli;
• alimente bogate în fibre (pâine integrală, fructe și legume);
• zahăr, cafea, alcool;
• lapte și lactate bogate în lactoză (pot consuma din cele cu mai putin de 2%).

Controlul stresului trebuie, de asemenea, luat în calcul, inclusiv indicația de psihoterapie. Pacientul fumător cu boala Crohn va opri complet acest viciu, responsabil de scăderea răspunsului la tratament și de recăderi.
Pentru un management corespunzător este nevoie de o colaborare perfectă între pacient și echipa medicală (gastroenterolog, chirurg, radiolog, dietetician, psiholog, alți specialiști pentru afecțiunile asociate bolii Crohn).
Cu respectarea regimului și sub un tratament medico-chirurgical corect, majoritatea pacienților pot înfrunta cu bine provocarea bolii. Durata medie de viață nu este modificată. În momentul actual, grație noilor clase de medicamente și a tehnicilor chirurgicale îmbunătățite, prognosticul bolii și calitatea vieții sunt net ameliorate față de trecut.
Diagnosticul și tratamentul bolii Crohn sunt apanajul medicului gastroenterolog, care va indica măsurile necesare, în funcție de specificul fiecărui pacient în parte.