Litiaza aparatului urinar („pietrele la rinichi”) reprezintă una din cele mai comune probleme urologice, iar incidența depinde de factori geografici, climatici, etnici, genetici și alimentari. În funcție de etiologie, calculii aparatului urinar sunt legați de infecție (fosfat amoniaco-magnezian, apatita, urat de amoniu), calculi non-infecțioși (oxalate de calciu, fosfat de calciu, acid uric) sau calculi cu determinism genetic (calculii de cistina, xantina sau 2,8-dihidroxiadenina). Cel mai frecvent, calculii sunt formați dintr-un amestec de astfel de substanțe, iar analiza calculului reprezintă baza tratamentului secundar și a prevenției recidivei litiazice.
Pacienții formatori de calculi (“stone formers”) reprezintă categoria de pacienți de interes, cărora aplicându-le anumite tratamente farmacologice, le putem reduce rata recidivelor litiazice. Aproximativ 50% dintre pacienți prezintă o singura recidivă litiazică în decursul vieții, în timp ce doar 10% sunt pacienți ce formează recurent recidive litiazice.
Care sunt factorii de risc pentru recidiva litiazică?
Dintre factorii de risc asociați cu recidiva litiazică putem menționa debut la vârste fragede al afecțiunii, în copilărie sau tinerețe, istoric familial de litiază urinară, perioada scurtă de timp până la recidiva litiazică, litiaza de brusit, de acid uric sau urat de amoniu, calculi infecțioși, rinichi unic. Există, totodată, o serie de afecțiuni metabolice ce se asociază cu riscul de a dezvolta mai frecvent litiaza aparatului urinar sau recidive litiazice: hiperparatiroidism, sindrom metabolic, nefrocalcinoza, rinichi polichistic, sarcoidoza, vezica neurologică sau afecțiuni neurologice, tulburări gastrointestinale (chirurgia bariatrică, afecțiuni inflamatorii intestinale, rezecții sau derivații intestinale), hipervitaminoza D.
Cum evaluăm metabolic un pacient pentru a preveni recidiva litiazică?
Fiecare pacient care a prezentat un episod de litiază renală trebuie încadrat într-o grupă de risc, scăzută sau înaltă, în funcție de factorii de risc pe care îi prezintă. Pacienții încadrați în grupa de risc scăzută beneficiază de măsuri generale de prevenție a recidivelor litiazice, în timp ce pacienții încadrați în grupa de risc înalt vor beneficia de teste suplimentare de diagnostic, specifice tipului de litiază pe care îl prezintă și care ne vor ajuta sa corectăm o tulburare metabolică, cu scopul de a preveni recidivele litiazice.
Evaluarea metabolică a pacientului cu litiază urinară este reprezentată de analiza calculului prin spectroscopie în infraroșu IRS sau difracție cu raze X –XRD, precum și de o evaluare de bază serologică ce cuprinde uree, creatinină, acid uric, Calciu ionic, sodiu, potasiu, citrate, oxalate, magneziu, hemoleucograma, proteina C reactivă, hormonul paratiroidian PTH, examen sumar de urină care să cuprindă pH, urocultură, citrat, sodiu, calciu, magneziu, acid uric.
Care sunt regulile generale de prevenție a litiazei urinare?
Aceste măsuri generale de prevenție a litiazei urinare sunt, de regulă, aplicate tuturor pacienților ce au prezentat măcar un episod de apariție a unui calcul. Scopul principal al acestor măsuri este de a avea obiceiuri alimentare sănătoase.
Consumul de lichide trebuie încurajat a fi de 2.5 – 3 litri/zi, distribuiți pe întreaga perioadă a zilei, recomandându-se băuturile cu pH neutru, pentru a menține o diureză de 2-2.5L/zi, iar densitatea urinară se recomandă a fi sub 1010g/zi. Sucurile din fructe au efect protector prin nivelurile ridicate de citrat și bicarbonat pe care le conțin; ceaiurile, cafeaua, berea au, de asemenea, rol protector, în timp ce băuturile carbogazoase cresc riscul de formare a calculilor renali. Duritatea apei nu constituie un factor favorizant al formării calculilor reno-ureterali.
Dieta trebuie să fie echilibrata, bogată în vegetale și fibre; consumul zilnic de calciu nu trebuie să depășească 1.2g/zi, cel de clorură de sodiu 4-5g/zi, iar cel de proteine de origine animală să nu fie mai mare de 0.8 – 1g/kgc/zi, consumul crescut de proteine de origine animală determinând scăderea urinară a citratului, scăderea ph-ului urinar, creșterea eliminării urinare a acidului uric și a oxalatului.
Stilul de viață trebuie să încurajeze activitatea fizică, dar fără a crește excesiv pierderea de lichide prin transpirație și perspirație. De asemenea, trebuie evitat consumul ridicat de suplimente alimentare și de vitamine; consumul zilnic de vitamina C nu trebuie să depășească 2g. Indexul de masă corporală trebuie să fie în limite normale, cu evitarea obezității, a hipertensiunii arteriale sau a sindromului metabolic.
Evaluarea pacienților prin determinări serologice și urinare a principalilor parametri se face după 3 luni, iar dacă aceștia au fost corectați prin măsurile generale de profilaxie, atunci reevaluarea se va face anual.
Care sunt măsurile pe care le luăm și ce tratament specific tipului de litiază urinară putem administra?
Tratamentul farmacologic specific se adresează tuturor pacienților cu litiaza aparatului urinar încadrați în grupa de risc înalt pentru recurență. Medicația ideală trebuie sa fie ușor de administrat, ieftină, cu efecte secundare minime sau absente și eficiență maximă, pentru o complianță bună din partea pacienților.
Litiaza de oxalat de calciu
Cele mai frecvente tulburări metabolice asociate cu formarea calculilor din oxalate de calciu sunt hipercalciuria (eliminarea urinară crescută de calciu) și hiperoxaluria (eliminarea urinară crescută de oxalat); într-o măsură mai mică, sunt prezente și hiperuricozuria (eliminarea urinară crescută de acid uric), hipomagneziuria (eliminarea urinară redusă de magneziu) sau hipocitraturia (eliminarea urinară redusă de citrat).
Tratamentul medicamentos constă în administrarea de calciu în doză de până la 2000mg/zi sau piridoxina 5-20mg/kgc/zi atunci când cauza este absorbția crescută de oxalat de la nivel intestinal, bicarbonat de sodiu 4.5g/zi atunci când identificam un pH scăzut sau eliminare urinară redusă de citrate. Atunci când eliminăm calciu prin urină într-o cantitate crescută, putem administra pacienților Hidroclorotiazida 25-50mg/zi pentru a preveni formarea calculilor de oxalate de calciu. Alcalinizarea urinară cu citrate în doză de 5-12g/zi se recomandă pacienților cu pH urinar acid pentru a preveni cristalizarea oxalatului de calciu, iar doza zilnică trebuie ajustată prin măsurarea pH-ului urinar.
Atunci când identificam hiperuricozurie, recomandarea pe care o facem pacienților este de a reduce consumul de proteine de carne animala cu conținut ridicat de purină, ce intră în constituția acidului nucleic din carne, și care este degradat până la acid uric ce ulterior este eliminat prin urină; suplimentar putem recomanda administrarea de Allopurinol 100-300mg/zi, ce reduce nivelurile serice de acid uric.
Litiaza de fosfat de calciu
Calculii de fosfat de calciu apar sub două forme de minerale complet diferite, apatite și brusit. Calculii de apatita sunt deseori asociați cu infecție și cristalizarea are loc la pH urinar mai mare de 6.8, în timp ce cei cristalizați sub forma de brusit nu sunt determinați de infecțiile urinare, ph-ul urinar este 6.5-6.8, fiind necesare concentrații urinare crescute de calciu și fosfat.
Cele mai importante cauze ale formării calculilor de fosfat de calciu sunt reprezentate de hiperparatiroidism și acidoza tubulară renală. Dacă aceste cauze au fost excluse, atunci tratamentul profilactic constă în administrarea de medicamente din clasa tizidelor (Hidroclorotiazide 50mg/zi) și tratamentul adecvat al infecțiilor urinare atunci când acestea sunt identificate.
Calculii din acid uric și urat de amoniu
Toți pacienții cu litiază de acid uric și urat de amoniu sunt considerați a avea un risc crescut de recidivă litiazică.
Litiaza de acid uric reprezintă în jur de 10% dintre cazuri și este determinată cel mai frecvent de excreția crescută prin urină de acid uric (guta) – hiperuricozuria, asociată cu un pH urinar scăzut. Măsurile profilactice la acești pacienți constau în administrarea de Allopurinol în doze de 100-300mg/zi, asociat cu administrarea alcalinizantelor urinare de tipul citratului de sodiu și potasiu.
Calculii de struvite și cei infecțioși reprezintă 2-15% dintre calculii examinați, iar bacteria responsabilă de majoritatea apariției acestor calculi este Proteus mirabilis. Profilaxia acestor calculi constă în îndepărtarea completă a calculilor, asociată cu tratament antibiotic de lungă durată pentru a preveni recurența lor.
