Fracturile extremității inferioare a radiusului

Fracturile extremității inferioare a radiusului constituie un grup lezional care reprezintă cele mai frecvente fracturi ale membrului superior și cele mai frecvente fracturi ale radiusului – 12% din totalul fracturilor. Se întâlnesc foarte des la femeile în vârstă, care suferă de osteoporoză.

Mecanismul de producere este indirect:

în căderile cu pumnul în hiperextensie;
în căderile cu pumnul în hiperflexie (rar).

Anatomie patologică și clasificare

Ca urmare a mecanismului indirect de producere a fracturilor, există posibilitatea rupturii materialului osos în multiple variante (fracturi compresie – extensie, frecvența 93.5%).

Fractura extraarticulară Pouteau-Colles:

este cel mai cunoscut tip de fractură;
sediul traiectului se află la aproximativ 25 mm deasupra suprafeței articulare;
fractura rămâne rar fără deplasare (stabilă);
de cele mai multe ori, epifiza se deplasează postero-extern și ascensionează;
corticala anterioară cedează linear iar la nivelul corticalei posterioare vom constata existența unor multiple fragmente și tasarea osului spongios.

Castaing este cel care a atras atenția asupra felului în care o fractură extraarticulară se transformă în una intraarticulară: atunci când majoritatea forțelor se concentrează asupra semilunarului, acesta percută epifiza și detașează un fragment postero-intern; în acest moment, fractura extraarticulară are 2 traiecte prin care comunică în articulația radiocarpiană și se transformă în fractură extra și intraarticulară.

Există mai multe tipuri de fracturi, important de cunoscut și diferențiat pentru a aplica un tratament potrivit. Există mai multe clasificări, dintre care amintim clasificarea Rockwood și Green, AO, clasificarea Frykman, Castaing etc.

Diagnosticul în fracturile extremității inferioare a radiusului

Tabloul fracturii compresie-extensie deplasată este deosebit de ilustrativ. Pacientul relatează un traumatism indirect – cădere pe palmă, cu degetele în direcția de deplasare. Subiectiv, se exprimă durere și impotență funcțională la nivelul pumnului.
La inspecția pumnului din profil (semnul Nelaton-Velpeau), se remarcă deformarea regiunii în dos de furculiță. La inspecția pumnului din față, se constată deformarea în baionetă – axul mâinii centrat pe cel de-al III-lea metacarpian nu se găsește în prelungirea axului antebrațului, deplasarea laterală a epifizei rupând această continuitate și translând mâna extern. Pe marginea internă a pumnului, bombează sub piele capul cubital (semnul Tillaux).
La palpare, se constată durere vie circumferențială la nivelul epifizei (la 2 cm deasupra interliniului articular) și ascensionarea stiloidei radiale prin orizontalizarea liniei bistiloidiene (Semnul Laugier).
Se pot decela cu grijă crepitațiile osoase și mobilitatea anormală. Dacă examinarea are loc după un interval de timp de la accident, multe din semnele menționate sunt mai dificil de observat, dar tabloul clinic se completează prin apariția echimozei.

În fracturile compresie-flexie deplasate, deformarea pumnului va fi inversă, în „burtă de furculiță”. Celelalte semne sunt asemănătoare cu cele din fracturile compresie-extensie.
Pentru descoperirea leziunilor ligamentare de la nivelul pumnului, a fracturii stiloide cubitale, se va examina cu atenție carpul și partea internă a pumnului. Frecvența leziunilor ligamentare este de aproximativ 30%.
În final, va fi observată prezența sau absența unor complicații (vasculare, nervoase sau tegumentare).

Examenul radiografic este foarte important pentru certitudinea diagnostică, încadrarea fracturii într-o clasificare și aprecierea stabilității fracturii.
În majoritatea fracturilor recente, examenul radiologic standard este cheia diagnosticului. Examenul CT sau RMN oferă date suplimentare privind desenul traiectelor intraarticulare, a leziunilor părților moi sau existența de interpoziții în focar.

Pentru evaluarea completă, se poate recurge, uneori, la artroscopia pumnului.

Diagnosticul pozitiv:

ușor în fracturile deplasate;
numai de prezumție în fracturile nedeplasate.

Diagnostic diferențial:

contuzia regiunii sau entorsă pumn;
existența „dosului de furculiță” ne poate conduce cu gândul la o luxație transscaforetrolunară a carpului – unde există același semn, dar este situat mai jos;
suferința regiunii poate exista și în sindromul Essex Lopresti – care cuprinde fractura capului radial cu deplasare + ruptură a membranei interosoase + luxație radio-ulnară distală.

Complicații imediate și tardive

În cazul acestui grup de leziuni pot exista complicații imediate sau tardive.
Complicații imediate:

fractura deschisă;
ireductibilitatea;
leziunile nervilor median/cubital;
sindromul compartimental acut al tunelului carpian;
asocierea cu instabilitățile carpiene.

Secundar, fractura redusă se poate deplasa (instabilitate secundară) sau, după suprimarea aparatului gipsat, poate dezvolta semnele osteoporozei algice dureroase.

Complicații tardive:

calusul vicios;
pseudartroza (rar);
artroza radio-cubitală/radio-carpiană;
redoare articulară (limitarea mai mult sau mai puțin importantă a mișcărilor articulare);
sechelele tendinoase tardive și cele nervoase, prin comprimarea nervului median în canalul carpian sau nervului cubital în Loja Guyon;
sindrom algoneurodistrofic Sudeck.

Tratamentul în fracturile extremității inferioare a radiusului

Tratamentul va fi diferențiat în funcție de tipul fracturii.
Datorită investigațiilor radiologice, putem încadra fiecare fractură în unul din cele 4 tipuri ale clasificării universale și să alegem cea mai adecvată metodă de tratament, ținând cont de noțiunile cunoscute: fracturi extra și intraarticulare, stabile sau instabile, reductibile sau ireductibile.
Calitatea materialului osos are, de asemenea, importanță în decizia terapeutică.

În cazul fracturilor de tip I – extraarticulare, nedeplasate:

imobilizarea pumnului cu un aparat gipsat/atelă gipsată/orteză sub cot pentru 4 săptămâni;
mobilizarea imediată a degetelor;
reeducarea pumnului după suprimarea imobilizării conduce în general la rezultate funcționale foarte bune.

În cazul fracturilor de tip II – extraarticulare, deplasate:

tratamentul va începe obligatoriu cu reducerea fracturii și va continua cu alegerea celei mai potrivite metode de menținere a reducerii;
rezultatul manevrei de reducere va fi controlat radiografic;
de regulă, reducerea este ușoară și anatomică;
elementul care ne interesează este prezența sau absența vidului postreducțional aparent pe clișeul de profil și care indică cominuția posterioară reală – în acest moment, avem toate elementele pentru a preciza dacă fractura este stabilă sau instabilă și a selecta cel mai potrivit mod de menținere a reducerii.

În cazul fracturii tip II, stabile:

imobilizarea pumnului în ușoară flexie și înclinație cubitală cu aparat gipsat deasupra cotului 21 de zile, apoi aparat gipsat sub cot cu pumnul în poziție fiziologică pentru alte 21 de zile;
examene radiografice prin aparatul gipsat în ziua 5 și 12 pot surprinde o instabilitate secundară.

În cazul fracturii de tip II, instabile:

pentru menținerea reducerii, se folosește brosajul percutanat/placa blocată asociată cu imobilizare cu ajutorul unei atele gipsate/orteză sub cot 3-4 săptămâni;
tehnica brosajului percutanat, frecvent folosită, este cea descrisa de Kapandji – broșele se secționează sub piele și vor fi extrase după 6 săptămâni.

În cazul fracturilor intraarticulare, nedeplasate:

existența traiectului intraarticular sugerează o instabilitate potențială;
tratamentul constă în brosajul percutanat/placă blocată și imobilizare în atela gipsata/orteză sub cot 3-4 săptămâni.

În cazul fracturilor intraarticulare, deplasate:

se consideră că pot fi potențial instabile, atunci când s-au redus (IV A), instabile, când vidul postreducțional este important (IV B), ireductibile și instabile (IV C);
tratamentul constă în reducerea fracturilor tip IV și stabilizarea fracturii cu placă blocată (IV A), fixator extern (IV B și IV C – 6-8 săptămâni) sau placă blocată (IV B și IV C)
în fracturile IV C ne confruntăm cu ireductibilitatea; reducerea în acest caz nu este posibilă decât prin abord direct

În cazul fracturilor compresie-flexie (Goyrand Smith):

indicația chirurgicală trece pe primul plan;
pentru osteosinteză, se folosesc plăci blocate.

În ceea ce privește complicațiile imediate, o mențiune este necesară pentru fractura deschisă: după prelucrarea plăgii și reducerea fracturilor deplasate pentru stabilizarea reducerii este ideal să folosim fixatorul extern.

În concluzie, în tratamentul fracturilor epifizei inferioare a radiusului este nevoie a fi respectate câteva principii: