Hipertensiunea reprezintă cea mai frecventă complicație din sarcină. Se întâlnește la un procent de până la 15% din gravide, abordarea terapeutică fiind dificilă. Există puține studii legate de siguranța și eficiența tratamentului medicamentos în sarcină. Un tratament optim pentru mamă poate fi asociat cu afectarea copilului, iar tratamentul necesar protecției fătului poate fi insuficient pentru mamă. Din acest motiv, susținem necesitatea unui abord multidisciplinar. Pacientele cu risc înalt trebuie tratate în centre specializate, iar procedurile diagnostice și intervenționale trebuie efectuate de către specialiști cu experiență în tratamentul gravidelor.
Hipertensiunea indusă de sarcină
Hipertensiunea indusă de sarcină reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate maternă, fetală și neonatală. Atât gravida, cât și fătul prezintă un risc mai mare de complicații. În cazul gravidei, dezlipirea de placentă, accidentul vascular cerebral, insuficiența multiplă de organ și coagularea intravasculară diseminată sunt cele mai frecvente complicații. Fătul prezintă un risc mai mare de retard de creștere intrauterin, prematuritate și deces.
Hipertensiunea de sarcină se definește prin valori ale tensiunii arteriale sistolice peste 140mmHG și ale tensiunii arteriale diastolice peste 90mmHG. Se poate stadializa în hipertensiune ușoară (140-159/90-109 mmHG) sau severă (>160/110 mmHG)
Hipertensiunea de sarcină cuprinde următoarele tipuri:
- hipertensiunea preexistentă;
- hipertensiunea gestațională;
- hipertensiunea preexsitentă la care se adaugă hipertensiunea gestațională cu proteinurie;
- hipertensiunea antenatală inclasificabilă.
Hipertensiunea preexistentă complică 1- 5% din sarcini. Se definește printr-o tensiune arterială (TA) > 140/90 mmHG, prezentă înainte de sarcină sau care apare în primele 20 săptămâni de sarcină. Poate fi asociată cu proteinurie (prezența proteinelor în urină). Scăderea fiziologică a TA în primul trimestru de sarcină poate masca o hipertensiune preexistentă la o femeie nediagnosticată cu această afecțiune. Când hipertensiunea este depistată mai târziu în sarcină, acesta poate fi interpretată ca hipertensiune geastațională.
Hipertensiunea gestațională reprezintă hipertensiunea indusă de sarcină (de novo) cu sau fără proteinurie. Se întâlnește la aproximativ 6 - 7% din sarcini, apare după săptămâna 20 și dispare în primele 42 zile postpartum.
Hipertensiunea antenatală inclasificabilă apare atunci când TA este masurată pentru prima dată după săptămâna 20 de sarcină și este considerată hipertensiune. Pentru a fi clasificată, este necesară reevaluarea după 42 de zile postpartum.
Diagnosticul hipertensiunii areteriale se realizează după cel puțin 2 măsurători corecte ale TA în poziție șezândă sau în decubit lateral stâng. Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore în sarcină este superioară măsurătorii TA la cabinet.
Preeclampsia
Preeclampsia reprezintă o creștere importantă a tensiunii arteriale după săptămâna 20 de sarcină, însoțită de un nivel crescut de proteine în urină. Fără diagnostic și tratament corespunzător, preeclampsia poate evolua către eclampsie, punând în pericol atât viața fătului cât și cea a mamei.
Preeclampsia se întâlnește cel mai frecvent la gravidele primipare, feți multipli, diabet zaharat, boală cronică de rinichi, obezitate, hipertensiune arterială preexistentă, istoric personal sau familial de preeclampsie, vârsta maternă crescută, sindrom antifosfolipidic, hipotiroidie sau anomalii placentare.
Semnele și simptomele de preeclamspie includ:
- durere epigastrică sau în cadranul drept superior (edem la nivel hepatic);
- cefalee;
- tulburări de vedere (edem cerebral);
- orbire (secundar afectării lobului occipital);
- reflexe exagerate sau clonus;
- convulsii;
- sindromul HELLP (hemoliza, nivele crescute ale enzimelor hepatice, trombocitopenie).
Întrucât proteinuria se poate manifesta tardiv în preeclampsie, hipertensiunea de novo în sarcină, însoțită de semnele și simptomele menționate, este înalt sugestivă pentru preeclamsie. Tratamentul acestei afecțiuni se bazează pe recunoașterea precoce și nașterea prematură, eliminarea placentei fiind curativă.
Eclampsia
Eclampsia se caracterizează prin fenomene convulsive sau comă în afara unei patologii cerebrale sau de altă natură, apărute pe fondul unor manifestări caracteristice preeclampsiei. Eclampsia survine în ultimele luni de sarcină, în timpul travaliului sau în primele zile postpartum, și evoluează spontan, prin crize repetate, spre comă. Criza eclamptică are 4 perioade: invazie (8 - 10 secunde), contracții tonice (20 - 30 secunde), contracții clonice (40 - 60 secunde), comă superficială (câteva minute) sau profundă (10 -20 minute până la ore). Sulfatul de magneziu este util în prevenția convulsiilor la gravidele cu preeclampsie severă.
Investigațiile paraclinice utile în sarcină sunt:
- analizele de laborator (hemoleucograma, analiza urinii, enzime hepatice, funcția renală și electroliți, acid uric, proteinurie);
- evaluarea ecografică a glandelor suprarenale și dozarea metanefinelor și normetanefrinelor urinare pentru diagnosticul feocromocitomului;
-
evaluarea ecografică a arterelor uterine în timpul trimestrului al 2-lea de sarcină, sugestiv pentru hipoperfuzia uteroplacentară.
Tratamentul hipertensiunii de sarcină
Tratamentul nonfarmacologic este util la gravidele cu HTA ușoară (140 - 150/90 - 99 mmHG) și include limitarea activităților fizice, monitorizarea atentă a mamei și fătului, regim alimentar normosodat (regimul hiposodat poate scădea volumul intravascular), suplimente de calciu (1g/zi), suplimente din ulei de pește, o doză scazută de acid acetilsalicilic (75mg), monitorizarea creșterii în greutate a gravidelor în funcție de indicele de masă corporală.
În cazul gravidelor cu hipertensiune gestaționala și afectare subclinică de organ sau simptome, inițierea tratamentului medicamentos este recomandată la o TA > 140/90mmHG. În orice altă situație, inițerea tratamentului se realizează la o TA > 150/95mmHG.
O tensiune arterială > 170/110mmHG este considerată urgență și necesită tratament și spitalizare imediată.
Nașterea prematură se recomandă la hipertensiunea gestațională însoțită de proteinurie și efecte adverse precum tulburări vizuale, anomalii ale coagulării și suferință fetală.
În cazul preeclamsiei asociată cu edem pulmonar, se recomandă perfuzie intravenoasă cu nitroglicerină și monitorizarea atentă a parametrilor vitali ai mamei și fătului.
Tratamentul medicamentos al gravidei cu hipertensiune severă constă în labetalol intravenos, metildopa oral și nifedipină oral.
Administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), sartani și inhibitori direcți ai reninei sunt contraindicați în sarcină.
Toate medicamentele antihipertensive administrate mamei se secretă în laptele matern. Metildopa trebuie evitat postpartum din cauză că induce depresia postnatală.
Gravidele cu hipertensiune gestațională sau preeclampsie în prima sarcină prezintă un risc crescut de a dezvolta această afecțiune și în sarcinile ulterioare
Hipertensiunea în sarcină a fost recunoscută ca un factor de risc cardiovascular important la femei. Modificările stilului de viață, monitorizarea periodică a TA și controlul factorilor metabolici sunt necesare pentru prevenția bolilor cardiovasculare și complicațiile cardiovasculare în sarcinile ulterioare.
