Helicobacter pylori este o bacterie care infectează stomacul a 50 - 60% din populația planetei. Infecția se produce de obicei în copilărie, prin transmitere de la o persoană la alta, pe cale orală (sărut, salivă, tacâmuri și veselă, mâini murdare, apă și alimente contaminate). Este o bacterie adaptată la mediul puternic acid gastric, forma spiralată permițându-i să penetreze mucoasa gastrică și să se pună la adăpost de agresiunea acidă, prin intermediul mucusului gastric.
Simptomele infecției cu helicobacter pylori
Majoritatea celor infectați sunt asimptomatici. La ceilalți pacienți, pot apărea următoarele simptome:
- dureri de etaj abdominal superior, la câteva ore după masă sau în timpul nopții, pe stomac gol, care pot fi ameliorate de ingestia de alimente sau antiacide;
- arsuri și balonări epigastrice;
- grețuri;
- arsuri retrosternale;
- inapetență, scădere în greutate;
- halitoza (halena), care nu este de cauză bucală sau respiratorie.
Aceste simptome sunt nespecifice și se pot întâlni și în alte boli. Pentru diagnosticul infecției se folosesc teste specifice.
Cum se pune diagnosticul?
Se practică teste neinvazive și invazive.
Din prima categorie:
- testul de sânge (serologic) – pune în evidență prezența anticorpilor împotriva helicobacter (tot mai puțin folosit, contraindicat la cei care au făcut deja terapia de eradicare);
- testul de scaun (antigen fecal) – cu prelevare din porțiuni diferite, pentru creșterea sensibilității metodei;
- testul respirator cu uree (folosește uree marcată cu carbon 13) – pacientul respiră normal într-un aparat înainte și după ce bea o soluție de uree, totul durând cel mult 15 minute.
Testele invazive se fac în urma efectuării unei endoscopii digestive superioare cu prelevare de biopsie din mucoasa gastrică.Se poate practica testul ureazei rapide, în care fragmentul de mucoasă este pus în contact cu un disc indicator, care-și va schimba culoarea în cazul prezenței helicobacter, diagnosticul fiind pus în câteva minute.
Cea mai sensibilă metodă de diagnostic este examenul histopatologic al fragmentului de biopsie, care va descrie în plus și starea mucoasei biopsiate (de exemplu, prezența și descrierea gastritei, a eventualei metaplazii etc). Pentru creșterea sensibilității metodei sunt necesare mai multe biopsii gastrice (5).
Testarea invazivă este indicată în special:
- la pacienții având peste 55 ani (cifră orientativă);
- la pacienții cu antecedente ulceroase sau cu rude de gradul I cu cancer gastric;
- pentru urmărirea unei gastrite atrofice ori metaplazii intestinale.
Sensibilitatea țestului respirator este foarte mare, ca și cea a testului antigen fecal (94 - 95%), primul fiind mult mai scump.
Cu excepția testului de sânge, toate celelalte metode impun niște condiții pentru un rezultat corect, cum ar fi nefolosirea de antibiotice sau preparate de bismut cu o lună înainte de test, renunțarea la inhibitori de pompă de protoni cu 14 zile înainte, la inhibitori H2 cu 7 zile înainte. Testul respirator este și mai restrictiv în acest sens.
Complicațiile infecției cu helicobacter pylori
Principala complicație a infecției cu helicobacter pylori este gastrita, inflamația mucoasei gastrice. Inițial, afectează porțiunea distală, ulterior se poate extinde și în partea proximală a stomacului. O parte din pacienții cu infecție cronică netratată vor face gastrită atrofică, apoi atrofie gastrică, iar o minoritate din aceștia, metaplazie, cea de corp gastric necesitând ulterior o urmărire atentă endoscopică și histologică, pentru a surprinde eventuala transformare displazică.
Ulcerul gastro-duodenal este o altă complicație. 10% din cei infectați pot ajunge la ulcer. La persoanele care consumă regulat antiinflamatoare non-steroidiene (AINS), riscul este și mai mare. 70-90% din ulcerele duodenale și un procent ceva mai mic din ulcerele gastrice sunt cauzate de infecția cu helicobacter pylori.
Conform Organizației Mondiale a Sănătății, helicobacter pylori este agent carcinogen, fiind factor de risc pentru adenocarcinomul și limfomul gastric (MALT). Terapia de eradicare reduce acest risc. Dar acest lucru nu trebuie sa sperie pe nimeni, având în vedere diferențele enorme de prevalență dintre infecție și cancerul gastric. O proporție foarte mică de pacienți dezvoltă boala (1-2%). Important de reținut este că infecția trebuie tratată la cei care au indicații.
Alte posibile complicații sunt:
- purpura trombocitopenică idiopatică (mici leziuni roșiatice cutanate, în legătură cu un număr mai mic de trombocite);
- anemia feriprivă (prin deficit de fier);
- deficitul de vitamina B12 (care, la rândul ei, poate conduce la anemie megaloblastică).
Care este tratamentul indicat?
Se tratează doar pacienții cu test pozitiv. Nu oricine are indicație de testare pentru helicobacter pylori.
Indicații de testare:
- pacienții cu ulcer gastro-duodenal actual sau în antecedente;
- pacienții cu limfom MALT (terapia de eradicare face parte din protocolul terapeutic) sau cu istoric de cancer gastric incipient tratat endoscopic;
- pacienții cu sindrom dispeptic (disconfort sau dureri de etaj abdominal superior, balonări epigastrice, grețuri). Pacienții tineri și fără simptome de alarmă, vor fi testați neinvaziv, restul prin endoscopie cu biopsie.
- pacienții care fac tratament cronic cu acid acetilsalicilic, în doză cardiologică, și cei care iau antiinflamatorii nesteroidiene vor fi testați (asocierea infecției cu aceste medicamente crește riscul de hemoragii digestive);
- pacienții cu anemie prin deficit de fier, investigată și fără o cauză evidentă;
- pacienții cu purpură trombocitopenică idiopatică;
- pacienții având rude de gradul I cu cancer gastric.
Terapia constă într-o combinație de antibiotice și un inhibitor de pompă de protoni. Schemele de tratament se ghidează după consensurile de la Maastricht. Actual, se preferă schemele cu durata de 14 zile, având de obicei 2 - 3 antibiotice. Schemele cu bismut subsalicilat au rate de eradicare foarte mari și sunt preferate ca primă linie, mai ales în regiunile unde bacteria a devenit din ce în ce mai rezistentă la unele antibiotice.
Numărul de scheme de eradicare este mare. Ratele de vindecare sunt în scădere ușoară pe plan mondial, pe măsura creșterii rezistenței la antibiotic. Reușita este în funcție de schema aleasă, de rezistența tulpinii respective la antibiotic și de complianța pacientului (pusă la încercare deseori de numărul mare de pastile prescrise).
Testarea eradicării se face de obicei prin teste neinvazive (test respirator la uree sau test antigen fecal), efectuate după cel puțin 4 - 12 săptămâni de la terminarea terapiei, sub aceleași condiții expuse mai sus.
Dacă terapia de eradicare nu a avut succes, se trece la a 2-a linie de tratament, regula de bază fiind că nu trebuie folosit niciun antibiotic din cele folosite anterior (cu unele excepții).
În situația în care nici linia a 2-a nu a avut succes, se poate recomanda efectuarea unei culturi cu testare moleculară, pentru terapie țintită. Practic, se trece la așa numita terapie „de salvare”, care nu trebuie să conțină medicamentele folosite în primele 2 scheme, cu excepția IPP (inhibitorul de pompă de protoni).
Există varianta ca pacientul să rămână cu infecția helicobacter și după 3 terapii de eradicare efectuate corect. Nu este o situație care să îngrijoreze peste măsură. Se poate trăi cu helicobacter pylori, mulți nici nu știu că au infecția. Cazurile vor fi evaluate individual de către medicul curant, o atenție deosebită necesitând pacienții care asociază și alți factori de risc pentru principalele complicații ale infecției. Aceștia vor fi monitorizați inclusiv endoscopic. La aceste cazuri se face o reevaluare și se pot încerca și alte scheme de eradicare.
Prevenția infecției
Fiind o boala cu transmitere oral-orală și fecal-orală, cu prevalență mare în țările mai sărace și cu deficiențe sanitare, se recomandă:
- folosirea unor surse sigure de apă potabilă;
- prepararea termică suficientă a alimentelor;
- spălarea mâinilor înainte de masă;
- nefolosirea de către mai multe persoane a aceleiași periuțe de dinți, pahar, farfurie, tacâm de masă etc.
Mai mult de jumătate din populația globului prezintă infecția cu helicobacter pylori. În general, prognosticul este favorabil; complicațiile pot fi prevenite prin terapia de eradicare. Medicul gastroenterolog este cel care, prin teste specifice, poate confirma sau infirma prezența helicobacter pylori și care poate indica tratamentul medical.
