Vârsta a III-a vine cu numeroase provocări pentru starea de sănătate. Una dintre acestea este reprezentată de creșterea riscului de fracturi. Din cauza particularităților fracturilor la vârstnici, bunul management medical impune o echipă multidisciplinară – ortoped, anestezist și medic geriatru.
Fracturile pe osteoporoză sunt fracturi particulare și adesea asimilate cu fracturile pe os patologic deoarece osul osteoporotic nu mai prezintă calitățile vascoelastice ale osului normal. Aceste fracturi sunt des întâlnite la pacienții vârstnici.
Tratamentul reprezintă o adevărată provocare pentru chirurgul ortoped deoarece aceste leziuni pot duce la pierderea independenței pacientului și necesitatea instituționalizării acestuia.
În contexul acestei teme de discuție, este utilă clarificarea unor termeni medicali:
- osteoporoza reprezintă scăderea densității osoase cu absența mineralizării corecte a osului;
- osteomalacia reprezintă scăderea mineralizării matricei osoase cu sau fără scăderea densității osoase;
- osteopenia, precursoare a osteoporozei, este regăsită, într-o formă sau alta, la aproape toți pacienții vârstnici și reprezintă pierderea densității osoase.
În caz de osteopenie cauzele trebuie investigate și, în măsura posibilă, tratate. Poate fi vorba despre deficiență nutrițională, sindroame de malabsorbție, hiperparatiroidism, boala Cushing.
Printre factorii de risc ai osteopeniei amintim:
- sexul feminin;
- sarcinile multiple;
- viața sedentară;
- descendența europeană;
- consumul excesiv de alcool.
Osteopenia complică atât tratamentul fracturilor, cât și vindecarea lor. Intervențiile pe os osteopenic sunt complicate deoarece implantul va avea o ancorare slabă într-un os deficitar. Deseori se impune augmentarea cu ciment medical, pentru a îmbunătăți ținuta implantelor.
Deși în România nu există o statistică privind incidența fracturilor de șold, statisticile americane indică 250.000 de fracturi de șold pe an cu estimarea dublării acestei cifre până la finele anului 2050. Aceste fracturi sunt cu 20% mai frecvente în zona urbană comparativ cu cea rurală, iar femeile care depășesc vârsta de 80 de ani prezintă un risc de 15%. Incidența crește după vârsta de 50, raportul femei/bărbați fiind de 2/1.
Fracturile osteoporotice comune:
- fracturi de col femural;
- fracturi intertrohanteriene;
- fracturi subtrohanteriene;
- fracturi de gleznă;
- fracturi de humerus proximal;
- fracturi de radius distal.
Explorările radiologice presupun o serie de radiografii pentru definirea corectă a tipului de fractură. Fracturile oculte se pot explora prin intermediul RMN.
Managementul acestor leziuni se face prin intervenție chirurgicală promptă și mobilizare precoce, în concurență cu profilaxia trombozei venoase profunde și a altor complicații medicale.
Rezultatele managementului chirurgical sunt corelate cu capacitatea biologică de vindecare și calitatea reducerii intraoperatorii. Rezultatele funcționale sunt legate de capacitatea ambulatorie a pacientului și întoarcerea la activitățile cotidiene pre-fractură. Riscul de deces la un an este de 25%.
Se poate reveni la independența dinaintea evenimentului traumatic?
Scopul chirurgiei este acela de a reda bolnavului independența dinaintea evenimentului traumatic. Uneori, pacienții pierd un nivel de independență ambulatorie. Din acest punct de vedere, putem diferenția:
- pacient ambulator în comunitate;
- pacient ambulator în cadru domestic;
- pacient ambulator non-funcțional (se deplasează doar sub supraveghere);
- pacient non-ambulator.
Reîntoarcerea la nivelul ambulator pre-leziune este dependent de mai mulți factori:
- istoricul medical – boli sistemice preexistente, bolile cardiace și pulmonare, boala vasculară periferică, tromboze venoase, comune în populația geriatrică, scad capacitatea bolnavului de a tolera perioade prelungite de imobilizare la pat;
- istoricul cognitiv este de importanță critică pentru rezultatul final al pacientului deoarece maladii precum Alzheimer, Parkinson și demența senilă nu permit pacientului să participe la propria reabilitare;
- istoricul funcțional – statusul ambulator și condițiile de viață.
Fracturile intertrohanteriene
Fracturile intertrohanteriene sunt fracturi osteoarticulare și, în consecință, sunt bine vascularizate și au un potențial de vindecare crescut. Acestea prezintă câteva provocări tehnice care trebuie luate în considerare la momentul intervenției: continuitatea calcarului femural și a pilierului posterior și cunoașterea anatomiei locale, pentru a putea anticipa modurile de deplasare. Cheia tratamentului o reprezintă obținerea unei reduceri stabile – posibilitatea de a mobiliza precoce pacientul.
Implantul recomandat în tratamentul acestei fracturi este reprezentat de placa DHS, dar este indicat și implantul tip tijă lungă, deoarece acesta conferă protecție pe toată lungimea osului și o stabilitate superioară, cu avantajul de a putea mobiliza bolnavul încă din primele 24 de ore.
Frecvent, acești pacienți se află în grupul geriatric al populației, iar îngrijirea lor se face de către o echipă pluridisciplinară: ortoped, anestezist și medic geriatru, deoarece este dovedit prin studii clinice pe termen lung că evoluția postoperatorie este mult ameliorată atunci când aceste specialități colaborează în sensul acordării celei mai bune îngrijiri.
Printre riscuri menționăm: întârzierea în consolidare (5% - 30%) – acest risc este crescut în fracturile foarte deplasate; riscul de eșec este mai crescut la pacienții vârstnici (peste 70 de ani – din cauza capitalului osos precar).
Fracturile de șold (col femural)
Fracturile de col femural (fracturi intracapsulare) au prognostic slab în ceea ce privește consolidarea deoarece fractura întrerupe aportul vascular.
Acestea se clasifică cel mai simplu după schema – deplasat/nedeplasat.
Fracturile deplasate necesită intervenție chirurgicală în toate cazurile, iar metodele operatorii pot fi variate – de la fixare cu șuruburi până la protezare totală sau parțială.
Tratamentul operator preferat este reprezentat de hemiartroplastia șoldului. Riscurile asociate acestei intervenții sunt reprezentate de: infecții, eroziune acetabulară, dislocarea protezei. Tratamentul non-operator poate fi luat în considerare în cazul pacienților non-ambulatori, pacienți cu probleme cognitive majore (demență senilă, Alzheimer).
Îngrijirea pluridisciplinară este recomandată: ortoped, anestezist și medic geriatru.
Este general acceptat că în fracturile de col femural intervenția trebuie să aibă loc cu relativă urgență (în primele 24 – 48 de ore de la eveniment) pentru a nu permite instalarea complicațiilor de decubit (escare, infecții pulmonare, infecții urinare, tromboze venoase etc.).
Evitarea acestor fracturilor se face prin:
- prevenția cauzelor căderilor – variații ale tensiunii arteriale, vertij, probleme neurologice sau alte afecțiuni medicale care predispun pacientul căderilor de la același nivel;
- tratament cronic cu bisfosfonați, suplimente de calciu și vitamina D.
Având în vedere particularitățile impuse de starea de sănătate a persoanelor vârstnice și complicațiile care pot apărea, consultul medical se impune în cel mai scurt timp după evenimentul traumatic.
Powered by Froala Editor
