Recoltarea urinei pentru diagnosticul unei infecții urinare la copil

Infecția tractului urinar (ITU) reprezintă cea mai frecventă infecție bacteriană la copiii cu vârste sub 2 ani și 4,1 - 7,5% dintre cauzele de febră pentru copiii care se prezintă într-un serviciu de pediatrie.
Infecția tractului urinar poate să survină atât la copiii cu un tract urinar normal, cât și la cei cu anomalii anatomice, sau funcționale.
Diagnosticul infecției tractului urinar se bazează pe recoltarea corectă a probelor de urină pentru urocultură și sumarul de urină. Recoltarea trebuie efectuată înainte de administrarea oricărui antibiotic și cât mai curând posibil, mai ales la copiii febrili.
Tehnica de obținere a unui eșantion de urină valoros pentru precizarea diagnosticului influențează interpretarea rezultatelor, mai ales la nou-născut și sugar.
La nou-născuți, sugari și copiii fără micțiune voluntară instalată există patru metode principale de recoltare a urinei, fiecare dintre ele cu rate diferite de contaminare și de invazivitate.

Cum se recoltează urina?

1. Recoltorul de plastic atașat la organele genitale externe spălate în prealabil cu apă și săpun este metoda cea mai des utilizată, cu o incidență ridicată a rezultatelor fals pozitive (50 - 60%) care apar:

• atunci când igiena organelor genitale nu este făcută corect;
• la băieții necircumciși;
• atunci când recoltorul se păstrează timp îndelungat;
• în cazul însămânțării tardive a urinei la laborator (păstrarea urinei mai mult de 60 minute la temperatura camerei determină contaminarea ei).

Rezultatul obținut prin această metodă are valoare în interpretare doar atunci când rezultatul uroculturii este negativ și când sumarul de urină/bandeleta urinară sunt negative pentru prezența nitriților și a esterazei leucocitare, iar examenul sedimentului urinar este negativ pentru bacteriurie (prezența bacteriilor în urină).

2. Recoltarea din jetul urinar mijlociu necesită răbdare, timp și o instruire adecvată a părinților întrucât este o metodă mult mai sensibilă de recoltare a urinei, rata rezultatelor fals pozitive fiind 26%. Metoda este indicată la copilul cu micțiune voluntară instalată, dar poate fi încercată și la copiii de vârstă mai mică (prin inducerea unor vibrații sau a masajului regiunii suprapubiene).
3. Cateterizarea transuretrală a vezicii urinare este o metodă rapidă și sigură de obținere a unui eșantion de urină mai ales la grupul de vârstă 2-24 luni și la băieții necircumciși, cu o rată de contaminare de 10% dacă apar dificultăți la cateterizarea vezicii. Reprezintă o alternativă la puncția suprapubiană.
4. Puncția suprapubiană (SPA) este metoda cea mai sensibilă (riscul de contaminare este 1%), dar cea mai invazivă pentru a obține o probă de urină necontaminată la nou-născut, sugar și la grupul de vârstă 2 - 24 luni. Evaluarea ecografică a gradului de umplere a vezicii urinare crește rata de obținere a unui eșantion de urină prin această metodă de la 60% la 97% și scade riscul complicațiilor. Complicațiile sunt rare și au fost raportate numai în 0,22% dintre cazuri (hematurie tranzitorie, perforare intestinală). Cu toate avantajele sale, puncția suprapubiană provoacă mai multă durere decât cateterizarea la sugarii cu vârsta sub 2 luni.

Interpretarea rezultatelor sumarului de urină și a uroculturii

Analiza probei de urină pentru diagnosticarea infecțiilor de tract urinar se realizează prin următoarele metode: dipstick urinar, examen microscopic direct al sedimentului urinar, urocultură.

1. Dipstick-ul urinar oferă rezultate rapide și este facil de utilizat. Acest test este puțin sensibil la sugari, care își golesc vezica frecvent. Informațiile obținute cu ajutorul acestui test sunt:

• prezența esterazei leucocitare pozitive reprezintă un marker pentru piurie;
• prezența nitriților pozitivi (unele tulpini enterobacteriacee gram-negative au capacitatea de a transforma nitrații urinari în nitriți) sugerează existența unei infecții de tract urinar, dar necesită o concentrare de minim 4 ore a urinei în vezică pentru a putea fi interpretată.

1. Examenul microscopic direct al sedimentului urinar reprezintă metoda standard de evaluare a piuriei (>10 leucocite/mm³) după centrifugarea urinei. Hematuria microscopică este frecvent asociată cistitelor acute, dar prezența ei izolată nu este specifică diagnosticului de infecție a tractului urinar.
2. Urocultura = criteriile urinare pentru diagnosticul pozitiv de ITU la copil sunt cuprinse în tabelul de mai jos:

• Dacă bandeleta urinară sau examenul microscopic direct al sedimentului urinar infirmă prezența piuriei, efectuarea uroculturii nu este necesară.
• Prezența culturilor mixte indică contaminarea eșantionului de urină și impune repetarea recoltării uroculturii.
• Piuria sterilă (piurie prezentă, cu urocultură negativă) se poate datora: tratamentului incomplet cu antibiotice, urolitiazei, corpilor străini în tractul urinar (stenturi, catetere) sau infecțiilor cauzate de Mycobacterium tuberculosis, Adenovirusuri sau Chlamydia trachomatis.

Diagnosticul de infecție a tractului urinar înseamnă prezența concomitentă a bacteriuriei și a leucocituriei la un pacient cu simptome sugestive pentru o infecție urinară.
Bacteriuria asimptomatică (decelarea întâmplătoare a unei bacteriurii semnificative în absența simptomelor și a leucocituriei asociate) apare fie prin atenuarea virulenței bacteriilor uropatogene de către gazdă, fie prin colonizarea vezicii urinare de către bacteriile nevirulente, care nu sunt capabile să activeze un răspuns sistemic sau inflamator local. Este mai frecvent întâlnită la fete, este benignă, nu determină afectarea renală și nu necesită tratamente antibiotice inutile, care ar putea crește rezistența bacteriilor la antibiotice. Hiperhidratarea poate fi adesea singura metodă eficientă de tratament în bacteriuriile asimptomatice.