Refluxul vezico-ureteral (RVU) este o anomalie a căilor urinare frecvent întâlnită la copii. Managementul acestei afecțiuni reprezintă una dintre cele mai controversate probleme în nefrologia pediatrică în ceea ce privește alegerea procedurilor diagnostice, a tratamentului (conservator medical, chirurgical endoscopic sau chirurgical clasic) și a momentului aplicării tratamentului.
Scopul principal al evaluării și tratamentului este conservarea funcției renale prin definirea și analizarea factorilor de risc pentru infecția tractului urinar și de apariție a cicatricilor renale pentru fiecare pacient in parte.
Evaluarea diagnostică a refluxului vezico-ureteral
Evaluarea pacienților pentru stabilirea diagnosticului trebuie să vizeze:
- istoricul medical detaliat, inclusiv istoricul familial pentru malformații reno-vezicale;
- evaluarea generală a stării de sănătate și a dezvoltării antropometrice a copilului;
- examinarea fizică, inclusiv măsurarea tensiunii arteriale;
- analiza urinii pentru prezența infecției de tract urinar sau a proteinuriei;
- evaluarea ureei și a creatininei serice, precum și calcularea clerarence-ului creatininei, la pacienții cu anomalii ale parenchimului renal;
- aprecierea stării parenchimului renal prin ecografie reno-vezicala și scintigrafie renală cu acidul dimercapto-succinic (DMSA);
- uretrocistografia micțională retrogradă (VCUG) reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul refluxului, gradarea acestuia, vizualizarea pereților vezicii și a uretrei posterioare la băieți;
- ecografia vezicală cu substanță de contrast (Sonovue) are o valoare orientativă și nu trebuie să înlocuiască uretrocistografia micțională retrogradă convenționala în diagnosticul RVU;
- studiile video-urodinamice sunt importante la pacienții la care se suspectează refluxul vezico-ureteral secundar asociat vezicii neurogene (mielomeningocel, spina bifidă ocultă);
- cistoscopia (endoscopia vezicală) trebuie executată la toți băieții la care cistografia micțională este sugestivă pentru existența valvelor de uretră posterioară;
- prezența disfuncțiilor de tract urinar inferior prin teste non-invazive: ecografia vezicală pre- și post-micțională, uroflowmetria, electromiografia musculaturii planșeului pelvin.
Cum se tratează refluxul vezico-ureteral la copii?
Tratamentul refluxului vezico-ureteral la copii poate fi medical conservator, sau chirurgical, în funcție de particularitățile fiecărui caz.
Obiectivul tratamentului conservator este de a preveni apariția unei noi infecții urinare și de a rezolva prin reeducare micțională și uroterapie disfuncția de tract urinar inferior, dacă aceasta se asociază RVU:
- 80% dintre RVU de grad I-II și 30-50% dintre RVU de grad III-V se poate rezolva spontan în 4-5 ani de urmărire, dar rezoluția RVU bilateral de grad III-V este scăzută;
- RVU nu afectează parenchimul renal în absența infecției urinare înalte sau a semnelor sugestive pentru disfuncția tractului urinar inferior;
- circumcizia terapeutică poate fi considerată ca parte a abordării conservatoare, deoarece este eficientă în reducerea riscului de infecții urinare la băieții cu RVU de grad înalt.
Evaluarea imagistică periodică (ecografie reno-vezicală, VCUG, scintigrafia DMSA) face parte din managementul conservator, pentru a monitoriza rezoluția spontană a RVU și a aprecia funcționalitatea parenchimului renal.
Profilaxia antibiotică continuă nu este necesară la toți pacienții diagnosticați cu RVU. La pacienții cu RVU de grad I-II profilaxia antibiotică continuă nu aduce beneficii, dar la cei cu RVU de grad III-V previne apariția leziunilor renale suplimentare. Se recomandă utilizarea profilaxiei antibiotice continue la pacienții cu RVU care asociază factori de risc pentru infecție urinară:
- vârstă mică;
- RVU de grad III-V;
- starea de igienă precară a toaletelor – pentru copiii care merg în colectivități;
- prezența manifestărilor de disfuncție a tractului urinar inferior;
- sexul feminin;
- baieții necircumciși.
Durata profilaxiei antibiotice ar trebui sa fie extinsă la pacienții cu RVU până când copiii sunt antrenați să micționeze voluntar la toaletă și până la dispariția semnelor de disfuncție a tractului urinar inferior.
Tratamentul conservator trebuie oprit în cazul în care apar infecții urinare febrile recurente sub profilaxia antibiotică, moment în care trebuie să se recurgă la tratamentul chirurgical.
Decizia pacienților sau a părinților de a efectua copilului o procedură chirurgicală antireflux sau de a întrerupe antibioterapia profilactică, trebuie discutate împreună cu echipa medico-chirurgicală din punct de vedere al avantajelor și dezavantajelor fiecărei metode în parte.
Tratamentul chirurgical poate fi reprezentat de injectarea ureterală submucoasă endoscopică de macromolecule și chirurgia clasică.
Injectarea ureterală submucoasă endoscopică de macromolecule a devenit o metodă din ce în ce mai populară, deoarece este minim-invazivă și se efectuează fără spitalizări prelungite. Cu ajutorul cistoscopiei, materialele anti-reflux biocompatibile sunt injectate submucos, în porțiunea intramurală vezicală a ureterului, ceea ce determină îngustarea lumenului acestuia, împiedicând refluxul urinei în ureter, dar permițând în același timp un flux antegrad al acesteia. Această tehnică reprezintă o alternativă la profilaxia antibiotică pe termen lung și la intervenția chirurgicală în tratamentul refluxului vezico-ureteral la copii.
În ceea ce privește tratamentul chirurgical clasic, au fost descrise diferite tehnici intra- sau extravezicale pentru corecția chirurgicală a refluxului. Toate tehnicile s-au dovedit a fi sigure, cu o rată scăzută de complicații și cu rate excelente de succes (92-98%) în rezoluția refluxului. Atât tehnicile laparoscopice convenționale, cât și cele asistate de robot prezintă rezultate comparabile cu cele ale chirurgiei deschise în ceea ce privește rezolvarea cu succes a refluxului. Dezavantajul major al noilor tehnici este durata mai lungă a intervenției și implicit a anesteziei generale.
Powered by Froala Editor
