Refluxul vezico-ureteral la copil (RVU), sau fluxul retrograd de urină din vezică în ureter și rinichi este o tulburare anatomică și/sau funcțională cu consecințe potențial grave pe termen lung: apariția cicatricilor renale, hipertensiune arterială (HTA), insuficiență renală, proteinurie.
Incidența refluxului vezico-ureteral
Refluxul vezico-ureteral apare la 1% dintre nou-născuți, fiind mai frecvent întâlnit la băieți în perioada neonatală, dar apărând de 4 - 6 ori mai frecvent la fete după această vârstă. Refluxul vezico-ureteral primar este congenital cel mai adesea și în anumite situații poate avea un caracter familial, existând mai multe cazuri în aceeași familie.
Refluxul vezico-ureteral apare la aproximativ 30% dintre fetițele care prezintă un episod de infecție a tractului urinar (ITU) și la 5 - 15% dintre copiii diagnosticați cu hidronefroză antenatală.
Patogenia refluxului vezico-ureteral
În mod normal, implantarea ureterului în vezică are un traiect oblic între mușchiul detrusor și mucoasa vezicală, ceea ce creează un mecanism de tip valvă ce previne refluarea urinei din vezică înspre ureter. Refluxul vezico-ureteral apare atunci când acest traiect este extrem de scurt sau chiar absent.
Refluxul vezico-ureteral va facilita pătrunderea bacteriilor din vezică în tractul urinar superior (ureter, bazinet, calice, tubi colectori), fiind astfel un factor predispozant pentru apariția și recurența pielonefritelor acute, adică a infecțiilor urinare febrile. Reacția inflamatorie locală produsă la nivel renal în timpul evoluției pielonefritei determină afectarea parenchimului renal, apariția cicatricilor renale cunoscută sub numele de nefropatie de reflux. Cicatricile renale asociate refluxului vezico-ureteral de grad înalt pot fi prezente la naștere și pot apărea în absența infecțiilor de tract urinar.
Riscul de a dezvolta afectarea renală este de 3 ori mai mare la copiii care prezintă o infecție de tract urinar febrilă asociată refluxului vezico-ureteral, comparativ cu cei care nu au asociată această malformație. Cicatricile renale extensive pot afecta funcția renală, cu evoluție progresivă spre insuficiență renală cronică (IRC) terminală.
În trecut, nefropatia de reflux determina evoluția spre insuficiență renală cronică terminală la 15 - 20% dintre copiii și adulții tineri. La ora actuală însă, managementul corect al infecțiilor de tract urinar febrile și a refluxul vezico-ureteral a făcut ca insuficiență renală cronică terminală secundară nefropatiei de reflux să fie mult mai rar întâlnită.
Nefropatia de reflux rămâne totuși o cauză importantă de hipertensiune arterială la copil. Refluxul vezico-ureteral singur, în absența infecțiilor asociate sau a presiunii intravezicale crescute (așa cum se întâmplă în refluxul vezico-ureteral secundar vezicii neurogene sau valvelor de uretră posterioară la băiat) produce mai rar leziuni renale ireversibile.
Modalitățile de prezentare a pacienților cu reflux vezico-ureteral:
- Pacienții cu hidronefroză decelată antenatal pot prezenta cel mai adesea un reflux vezico-ureteral primar, 80% dintre aceștia fiind de sex masculin și cu grade înalte de reflux.
- Infecția de tract urinar febrilă inaugurală/recurentă la sugar sau la copiii mai mari: 80% dintre acești pacienți sunt de sex feminin, au vârste cuprinse între 2 și 3 ani și grade de reflux mai mici decât cele întâlnite la cei cu hidronefroză antenatală.
· Bowell-bladder dysfunction: constipația poate genera impactarea materiilor fecale la nivelul rectului, iar prin compresiunea extrinsecă asupra colului vezical și a vezicii urinare poate reprezenta un factor de declanșare a hiperactivității detrusoriene. Aproximativ 50% dintre acești copii pot prezenta RVU și ITU recidivante.
- Pacienți cu insuficiență renală cronică terminală;
- Pacienți cu hipertensiune arterială.
