Totul despre stimulatorul cardiac (pacemaker)

Stimulatorul cardiac sau pacemakerul este un dispozitiv electronic de dimensiuni reduse, care se plasează de obicei la nivelul toracelui, subclavicular. Acesta intervine prin generarea de impulsuri electrice atunci când ritmul cardiac este lent sau există pauze în activitatea cardiacă. Pacemakerul are rolul de a face cordul să bată cu o frecvență cardiacă normală prin trimiterea impulsurilor electrice de la nivelul generatorului cardiostimulatorului la nivel cardiac prin intermediul unor electrozi intracardiaci numiți sonde de stimulare, declanșând astfel contracția cardiacă la momentul oportun.

Când este indicată implantarea unui stimulator cardiac?

Implantarea unui pacemaker este indicată în cazul frecvenței cardiace scăzute simptomatice, manifestate prin: amețeală (vertij), palpitații, oboseală accentuată, senzația de lipsă de aer (dispnee), stare de confuzie/leșin, pierderea temporară a conștienței (sincopă) sau chiar stop cardiac.

Bradiaritmiile și sincopele de cauză cardiacă nu pot fi tratate medicamentos, singura soluție terapeutică eficientă fiind implantarea unui stimulator cardiac. Indicația de implant se face de către medicul cardiolog ținând cont de ghidurile actuale, foarte importantă fiind simptomatologia pacientului.

Pacienții care beneficiază de implant pot fi divizați în categorii:

• pacienții cu necesar de cardiostimulare în urgență: intervenția are loc în perioada imediat următoare prezentării, având în vedere riscul iminent de deces;
• pacienții cu indicație de intervenție electivă: pacienți care se prezintă la consultul cardiologic fiind simptomatici sau sesizează puls scăzut la măsurarea cu pulsoximetru sau tensiometru. Aceste ritmuri cardiace lente, numite tulburări de conducere, pot fi obiectivate prin ECG sau monitorizare Holter ECG 24 de ore. Rareori este necesară montarea unor dispozitive implantabile care monitorizează activitatea cardiacă pe termen lung (până la 1-2 ani), așa cum este cazul pacienților cu sincope repetitive la intervale mari de timp, aparent fără cauză, dar care sunt datorate de fapt pauzelor în activitatea cardiacă, pauze cu frecvență temporală scăzută.

Pe lângă indicațiile absolute, există și indicații relative; de exemplu, alternanța de ritmuri rapide cu ritmuri lente, care nu permite adminstrarea medicației necesare (bradicardizante) fără suportul unui pacemaker care să protejeze pacientul de ritmurile lente.

Cum funcționează stimulatorul cardiac?

Stimulatoarele cardiace funcționează doar atunci când este necesar. Dacă inima pacientului bate lent, stimulatorul cardiac trimite semnalele electrice care declanșează contracția cardiacă. În perioadele de timp în care activitatea electrică a inimii este normală, pacemakerul nu descarcă impulsuri, așteptând perioada de pauză cardiacă pentru a stimula cordul. Suplimentar, stimulatoarele cardiace dispun de senzori care decelează exercițiul fizic sau rata respirației și se adaptează prin creșterea proporțională a frecvenței cardiace, adică au capacitatea de adaptare a frecvenței cardiace în funcție de nevoile fiziologice ale pacientului. De asemenea, aceste dispozitive monitorizează continuu activitatea cardiacă, stocând-o sub forma unor electrocardiograme intracavitare, episoadele de aritmii putând fi astfel vizualizate la controlul stimulatorului. Practic, pacemakerul îndeplinește și funcția unei monitorizări Holter ECG continue pe întreaga perioadă de funcționare a dispozitivului.

Componența stimulatorului cardiac și modul de implantare a acestuia

Pacemakerul este compus din:

• Generator de puls (bateria), implantat cel mai frecvent subcutanat în regiunea subclaviculară stângă;
• Sonde de stimulare (electrozii), care sunt introduse pe cale endovenoasă și au rolul de a conduce impulsul electric generat de baterie până la nivelul cordului, generând contracția acestuia.

Sondele se fixează intracardiac pasiv prin plasare la nivelul endocardului sau cu fixare activă prin intermediul unui mic șurub la nivel endomiocardului cavității respective. Ulterior, adiacent locului de puncție venoasă, se creează un buzunar subcutanat în care se plasează generatorul stimulatorului, se suturează incizia și se aplică un pansament compresiv.

Procedura este realizată de către medicii cardiologi cu competență în domeniul implantării stimulatoarelor și defibrilatoarelor cardiace, intervenția având loc sub anestezie locală (pacientul nu va fi adormit), utilizând fluoroscopie, o tehnică imagistică ce folosește raze X și permite vizualizarea în timp real a cordului, pe măsură ce sunt introduse sondele de stimulare și este plasat pacemakerul.

Tipuri de stimulatoare cardiace

Există 3 tipuri de stimulatoare cardiace:

• Stimulatorul cardiac unicameral trimite impulsuri electrice către ventriculul drept (cel mai frecvent) sau atriul drept, fiind compus din generator de puls și o sondă de stimulare plasată în una dintre cele 2 cavități;
• Stimulatorul cardiac bicameral transportă impulsuri electrice la atriul drept și ventriculul drept pentru a corela contracțiile dintre cele două camere ale inimii, fiind compus din generator și două sonde de stimulare;
• Stimulatorul cardiac tricameral/biventricular (terapie cunoscută și ca terapie de resincronizare cardiacă - CRT) este destinat persoanelor cu insuficiență cardiacă refractară la tratamentul medicamentos și bloc major de ram stâng și presupune, pe lângă electrozii situați în atriul drept și ventriculul drept, implantarea unei a treia sonde, într-o venă situată în dreptul ventriculului stâng, în vederea resincronizării contracției cardiace. Avantajele CRT constau în ameliorarea funcției cardiace și a simptomelor precum dispneea, fatigabilitatea, dar și reducerea mortalității.
  
  

Alte tipuri de dispozitive implantabile

Tot în categoria dispozitivelor implantabile se regăsesc și:

• Defibrilatoarele cardiace implantabile (cunoscute și ca ICD - abreviere din limba engleză): dispozitive care monitorizează continuu ritmul inimii și emit o descărcare electrică foarte scurtă (șoc electric) când detectează un ritm ventricular cu potențial fatal (care ar putea cauza stop cardiac). Șocul electric intern suprimă aritmia și permite restaurarea ritmului normal, defibrilatoarele fiind indicate pacienților cu risc de moarte subită prin aritmii ventriculare. La fel ca stimulatoarele cardiace, acestea pot fi uni-, bi- sau tricamerale.
• Dispozitivele de monitorizare electrocardiografică de lungă durată a activității cardiace (cunoscute și ca loop recorder): utilizate pentru diagnosticul aritmiilor sau tulburărilor de conducere (pauzelor în activitatea cardiacă) paroxistice, care nu pot fi decelate prin monitorizările Holter ECG obișnuite din cauza apariției rare a evenimentelor. Acestea sunt metode moderne de investigare a sincopelor (pierderea temporară a stării de conștiență), a accidentelor vasculare cerebrale de cauză neprecizată (putând identifica episoade de fibrilație atrială paroxistică), a palpitațiilor, amețelilor, dar și metode de supraveghere eficientă a unor proceduri precum ablația unor tulburări de ritm.
  
  

Conduita pacientului după implantarea unui stimulator cardiac

Purtătorul unui stimulator cardiac poate avea o viață absolut normală, cu mici precauții legate de prezența dispozitivului.

La externare, după verificarea funcționalității pacemakerului, pacientul primește recomandările necesare, accentuându-se evitarea suprasolicitării grupelor musculare aflate în vecinătatea lojei stimulatorului, prevenind astfel apariția complicațiilor precum dislocarea sondelor sau fracturarea acestora. De asemenea, pacientul primește un carnet al stimulatorului cardiac implantat, în care este specificat numele pacientului, numele cardiologului care a efectuat procedura, tipul de aparat utilizat, data la care s-a realizat procedura, indicația pentru care s-a implantat stimulatorul și modul de programare/specificațiile dispozitivului. Acest carnet devine un fel de „buletin medical” al pacientului, pe care acesta îl va purta pentru a fi disponibil în cazul unei urgențe medicale și care va fi actualizat la fiecare control medical. După implantare, pacientul trebuie să se prezinte la controalele periodice: la 1 lună, la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni pentru verificarea funcționării corecte a stimulatorului și a duratei de viață a bateriei pentru a se evita situațiile de tipul epuizării generatorului, care pot conduce inclusiv la decesul pacientului, în cazul pacienților dependenți de pacing.

Pacientul trebuie să evite posibilele interferențe pe care stimulatorul le poate avea cu diverse câmpuri electromagnetice, de la linii de înaltă tensiune la stații de emisie recepție cu putere mare și echipamente de electroterapie chirurgicală, până la aparatura casnică ce determină câmpuri electromagnetice, stimularea electrică transcutanată a nervilor (TENS) sau litotriție cu unde de șoc. Este permisă călătoria cu avionul, utilizarea telefoanelor mobile, trecerea prin aparatele de securitate din aeroporturi, utilizarea cuptoarelor cu microunde, precum și investigațiile precum radiografia, computer-tomografia, scintigrafia, existând o contraindicație relativă în efectuarea investigației radiologice denumite rezonanță magnetică nucleară (RMN). Totuși, această contraindicație nu este absolută, dimpotrivă, dispozitivele care se implantează în prezent sunt dispozitive compatibile RMN, care permit realizarea în siguranță a acestei investigații, cu programarea specifică anterior acestei explorări și reverificarea după efectuarea RMN-ului.

Beneficiile implantării unui stimulator cardiac

Beneficiile implantării unui stimulator cardiac constau în îmbunătățirea calității vieții și prevenirea complicațiilor asociate tulburărilor cardiace de conducere/ritm:

• creșterea capacității de efort, ameliorarea sau dispariția unor simptome precum durerea toracică, dispneea, amețeala (vertij), confuzia, palpitațiile;
• prevenirea sau evitarea recurenței unor simptome precum leșinul/sincopa (pierderea conștienței);
• evitarea unui stop cardiorespirator cauzat de pauzele în activitatea cordului.
  
  

Posibile complicații ale implantării unui stimulator cardiac

Fiind o procedură invazivă, implantarea unui cardiostimulator poate presupune și apariția de complicații, care însa au o rată foarte redusă și pot fi rezolvate prin tratament:

• Pneumotoraxul, care poate apărea prin înțeparea plămânului și acumularea de aer în spațiul pleural. În funcție de severitate, poate necesita doar simpla supraveghere medicală sub oxigenoterapie sau plasarea unui tub de drenaj toracic timp de câteva zile.
• Hematoame ale buzunarului, care presupun acumulare de sânge la nivelul buzunarului subcutanat, necesită supraveghere medicală și uneori drenare; acestea apar la pacienții cu asociere a tratamentului antiagregant și a celui anticoagulant;
• Dislocare a sondelor intracavitare, care necesită reintervenție și repoziționare a sondelor de stimulare
• Malfuncție a generatorului: deficit de sensing (lipsa de sesizare a activității spontane cardiace), deficit de pacing (lipsa de răspuns atrial sau ventricular), pacing eratic (neregulat sau mai rapid decât cel normal);
• Infecție postoperatorie la nivelul buzunarului subcutanat (incidența acestor infecții a scăzut mult prin utilizarea terapiei antibiotice pre și postoperatorii), riscul fiind mai crescut la schimbarea generatorului de puls decât la intervențiile inițiale;
• Tromboză venoasă asociată implantului: se prezintă ca edem unilateral al brațului și necesită elevația brațului și tratament cu anticoagulante.

La Spitalul de Cardiologie Clinică și Intervențională Arcadia se pot implanta, interoga și programa stimulatoare cardiace. Pentru programări, pacienții au la dispoziție numărul de telefon 0232 920, Call Center Arcadia.