În articolul „Boala arterială periferică aterosclerotică – pe înțelesul fiecărui pacient” am explicat ce este ateroscleroza (procesul de îmbolnăvire a peretelui arterial) și claudicația intermitentă (durerea de gambă la mersul pe jos în cazul pacienților cu ateroscleroză importantă la nivelul membrelor inferioare). Simptomul principal al bolii arteriale periferice îl reprezintă claudicația intermitentă. Vă invit să citiți articolul menționat mai sus pentru a înțelege cum diagnosticăm această afecțiune și care este evoluția ei naturală, dar și pentru a înțelege mai departe partea tehnică a tratamentului chirurgical.
Tratamentul de bază al bolii arteriale periferice constă în corectarea factorilor de risc, mers pe jos și inițierea tratamentului medicamentos. Numim acest tratament ca fiind conservator:
- corectarea factorilor de risc: renunțarea completă la fumat, menținerea tensiunii arteriale sistolice între 120 și 140 mmHg, scăderea LDL colesterolului sub valoarea de 70 mg/dL (<1.8 mmol/L), controlul strict al glicemiei (HbA1c < 6.5%) și o dietă sanătoasă;
- inițierea (sau continuarea) mersului pe jos zilnic, timp de o oră. Dacă apare claudicația gambei după 5 sau 10 minute de mers, pacientul se poate opri și continua din nou, repetând ori de câte ori este nevoie, până depășește o oră de mers pe jos zilnic;
- inițierea tratamentului cu antiplachetare și cu statine.
Tratamentului conservator i se poate adăuga tratamentul chirurgical, individualizat de la caz la caz. Indicațiile tratamentului chirurgical sunt următoarele:
- claudicația intermitentă ce împiedică pacientul în a-și îndeplini sarcinile zilnice, fie ele legate de muncă sau de viața socială;
- ischemia critică de membru inferior (o urgență medicală): durere de repaus și/sau ulcer cu componentă arterială.
Înainte de tratamentul chirurgical, va fi necesară pregătirea preoperatorie a pacientului, care necesită minim:
- istoricul și examenul clinic al pacientului;
- hemoleucogramă, profil coagulare și profil renal;
- ecocord și radiografie pulmonară;
- ecoDoppler arterial și, adesea, angio-CT.
Pentru a îmbunătăți fluxul sangvin arterial avem la îndemână două principii de revascularizare: unul endovascular, adică lucrăm în interiorul vasului fără să îl deschidem pe o suprafață mare și fără incizii mari la piele, și unul clasic ce presupune deschiderea vasului pe o suprafață mai mică sau mai mare, folosind incizii la piele semnificativ mai mari. Așadar, putem clasifica tipurile de intervenții în:
- endovasculare: angioplastii, cu sau fără stentare;
- deschise (sau clasice): endarterectomii cu sau fără petec, interpoziții și bypassuri;
- hibride: diverse combinații de proceduri endovasculare cu proceduri deschise.
Procedurile endovasculare
Angioplastia este o procedură de revascularizare minim-invazivă ce constă în încercarea de a mări lumenul unui vas cu ajutorul unui balon de dimensiuni mici, montat pe un cateter.
Accesul vascular (adeseori sub anestezie locală) se obține la nivelul stinghiei, cu sau fără ghidaj ecografic. După o angiografie de control, se vor negocia leziunile arteriale de interes cu ajutorul firelor ghid, pe care se vor introduce apoi baloanele de angioplastie. Întreaga procedură se efectuează sub control radiologic.
Leziunile aterosclerotice modifică elasticitatea și plasticitatea arterelor. Așadar, unele artere nu răspund satisfăcător procedurii de angioplastie doar cu balon, ele revenind la diametrul inițial imediat după dezumflarea balonului. În aceste cazuri se pot folosi stenturi inserate tot sub control radiologic, în timpul aceleiași proceduri endovasculare.
Stenturile reprezintă cilindri cu cadru metalic, fiind construiți din diverse tipuri de amalgamuri de metale (oțelul și titaniumul fiind cele mai utilizate în chirurgia endovasculară), cu diverse structuri, lungimi, diametre și metode de fixare. Există și stenturi acoperite cu material sintetic, numite proteze vasculare endovasculare. Toate stenturile sunt, bineînțeles, biocompatibile.
Procedurile endovasculare sunt minim-invazive, însă nu sunt lipsite de posibile complicații. De fapt, lista de posibile complicații este lungă, însă ele se întâlnesc în proporție mai mică de 5% din cazuri: sângerare/durere/tromboză/infecție la nivelul accesului vascular, embolism periferic, recidiva leziunii arteriale (deseori prin trombozarea leziunii la nivelul căreia s-a făcut angioplastia sau a stentului introdus) și perforația peretelui arterial la nivelul leziunii. Majoritatea acestor complicații sunt întâlnite și în cazul operațiilor deschise, însă cu frecvență mai crescută.
Procedurile deschise (clasice)
Toate procedurile deschise de revascularizare a membrelor inferioare necesită o rahianestezie sau anestezie generală. Avantajul principal al acestor proceduri este că oferă în general un rezultat mai de durată. Dezavantajul este riscul lor operator crescut comparativ cu procedurile endovasculare, datorită invazivității și timpului operator mai îndelungat. Atât timpul de internare, cât și recuperarea sunt mai de durată.
Endarterectomia este cea mai folosită metodă de revascularizare din arsenalul medicului chirurg vascular. Pentru a înțelege procedura, trebuie amintit faptul că peretele arterelor este format din trei straturi, intimă, medie și adventice. În procesul de ateroscleroză sunt afectate intima și media. Prin endarterectomie, chirurgul „curăță” interiorul arterei, înlăturând intima și media. Artera este deseori închisă cu un petec (autolog sau sintetic).
Interpoziția este o procedură de revascularizare în care întreg segmentul de vas afectat este rezecat și înlocuit cu o venă recoltată de la pacient (grefon autolog) sau cu un grefon sintetic (Dacron sau PTFE). În majoritatea procedurilor efectuate la nivelul membrelor inferioare se preferă grefonul autolog. În practică, interpoziția se pretează mai des intervențiilor de traumă vasculară sau pentru patologii non-ocluzive, cum ar fi cele anevrismale, decât pentru patologii ocluzive.
Bypass-ul este mult mai des folosit decât interpoziția. El reprezintă o intervenție chirurgicală prin care leziunile arteriale ce determină îngustarea lumenului vasului sunt șuntate cu ajutorul unui grefon autolog sau sintetic. Este o procedură complexă, cu importante riscuri chirurgicale pentru pacient și recuperare de aproximativ 5-7 zile în spital. Convalescența este de aproximativ 2-4 săptămâni. Deseori este combinată cu o altă procedură, fie deschisă, fie endovasculară. Avantajul principal al bypass-ului este că oferă soluția cea mai bună pe termen lung pacientului cu leziuni arteriale importante. Uneori, este singura soluție tehnică posibilă.
Există uneori pacienți a căror anatomie sau alte boli asociate importante nu permit nici o procedură de revascularizare. În aceste cazuri extreme, se pot alege metode de tratament medicamentos sau chirurgical adjunct, cu rezultate mixte, cum ar fi tratamentul intravenos cu prostaglandine sau simpatectomia lombară.
În urma pregătirii preoperatorii, medicul chirurg vascular va discuta cu pacientul toate variantele de tratament, indicându-i recomandarea sa. Pacientul va putea astfel lua o decizie informată în ce privește tratamentul ales.
Powered by Froala Editor
